Дисципліна: Внутрішня медицина Група: 3-А л/с Дата: 11.05.2021 Тема: Гломерулонефрит (ГН), Пієлонефрит
Дисципліна: Внутрішня медицина
Група: 3-А л/с Дата: 11.05.2021
Тема: Гломерулонефрит (ГН), Пієлонефрит
Завдання: - Уважно прочитайте лекцію.
- Вивчіть матеріал лекції.
- Дайте відповіді на питання для самоконтролю:
1. Визначення захворювань.
2. Етіологія захворювань.
3. Клінічна картина захворювань.
4. Діагностика захворювань, сучасні лабораторні та інструментальні методи.
5. Лікування та догляд.
6. Профілактика данних хвороб
Гломерулонефрит (ГН)
Гломерулонефрит (ГН) являє собою гетерогенну групу захворювань, що
характеризуються запальним процесом, що вражає виключно, або головним чином,
ниркові клубочки. Зміни з боку інших структур нирок (канальців, строми
та судин) мають вторинний характер і є наслідком розладів (головним
чином протеїнурії), спричинених порушенням функції ниркових клубочків. Основою
для запального процесу є порушення імунологічних процесів, a причини
і патогенез у багатьох випадках ― невідомі. В перебігу ГН можливі
загострення, рецидиви і ремісії.
Первинний ГН: хвороба вражає тільки ниркові клубочки, a клінічні симптоми
і зміни в лабораторних дослідженнях є наслідком порушень
структури і функції ниркових клубочків. У деяких випадках причина
первинного ГН відома (напр., постінфекційний ГН); більшість має ідіопатичний
характер.
Вторинний ГН: пошкодження клубочків є наслідком іншого патологічного процесу,
часто поліopгaнного або полісистемного.
У різні
періоди певного типу ГН клінічна картина може бути різна (наприклад, спочатку
нефротичний синдром, потім хронічний ГН, або спочатку безсимптомна
мікрогематурія, a потім швидко прогресуючий ГН →нижче), що є наслідком різної активності захворювання, а іноді перехід, або перекривання одного типу ГН іншим. Більшість типів ГН може бути первиною
або вторинною гломерулопатією та проявлятись у вигляді різних
клінічних форм.
У більшості випадків ГН проявляється або переважає одна з наступних
клінічних форм:
1. Нефротичний синдром
2. Нефритичний синдром: характеризується виникненням артеріальної гіпертензії,
зниженням діурезу і помірними набряками. Загальний аналіз сечі показує
протеїнурію ≤3,5 г/добу і активний осад сечі (вилужені та різні за формою еритроцити, зернисті і еритроцитарні циліндри).
3. Безсимптомна мікрогематурія з протеїнурією чи без: присутня
постійна або періодична мікрогематурія, в періоди загострень також
гематурія з протеїнурією різного ступеня, що не перевищує нефротичних
значень. Спочатку немає інших клінічних симптомів ГН. З часом можуть
розвинутися симптоми ХХН
4. Гострий гломерулонефрит (ГГН)
5. Хронічний гломерулонефрит (ХГН): прогресуюча ХХН, що спричинена
багаторічним ГН з прихованим перебігом. У багатьох випадках після
декількох років хвороби немає ознак активного запального процесу
в ниркових клубочках, a подальше прогресування ХХН є наслідком
пошкодження значної кількості клубочків, прогресуючого вторинного фіброзу
інтерстиціальної тканини і атрофії ниркових канальців. Клінічна картина
типова для ХХН і залежить від її стадії. Аналіз сечі зазвичай показує субнефротичну
протеїнурію, у ряді випадків з невеликою мікрогематурією.
6. Швидко прогресуючий ГН (ШПГН): нефротичний синдром, що
супроводжується швидко прогресуючою нирковою недостатністю.
1. Загальний аналіз сечі: протеїнурія і/або мікрогематурія
різного ступеня; зернисті, еритроцитарні, жирові циліндри.
2. Дослідження крові: підвищена концентрація креатиніну
в сироватці, якщо внаслідок ГН знижується ШКФ; при деяких формах ГН
присутні імунологічні маркери.
3. Біопсія нирки.
Диференційна
діагности ка
Інші гострі та хронічні захворювання нирок, насамперед гострий
та хронічний інтерстиціальний нефрит, діабетична нефропатія, гіпертонічна
нефропатія.
Лікування
Крок 1. Дієтичне лікування та режим 1. Середньодобове
навантаження білком не повинно перевищувати 80–90 г. Шкідливі м’ясні, рибні
відвари. Такі продукти, як оселедці, соління, сичужні гострі сири тощо, слід
вилучити з раціону. Вміст солі у стравах потрібно обмежити до 6–8 г/добу.
Дозволяється вживати яйця, молочні продукти, олію, багато овочів і фруктів,
багатих на вітаміни С і Р (лимони, апельсини, смородина). Обсяг рідини має
відповідати кількості виділеної сечі за добу. Згубно впливають на нирки
алкогольні напої, тютюнопаління (підвищує синтез ендотеліну-1). 2.
Рекомендується дотримуватися щадного режиму з виключенням значних фізичних та
розумових навантажень, виключаються роботи у вечірні та нічні години,
переохолодження, перегрів, тривале перебування у вертикальному положенні,
тривала ходьба, купання у відкритих водоймах. 3. Обов’язковими є санація вогнищ
інфекції при загостренні тонзиліту (пеніциліни, макроліди чи цефалоспорини,
яким не властива нефротоксичність, упродовж 7–10 діб) та диспансерне
спостереження. Крок 2. Патогенетичне лікування (після біопсії нирок)
Проліферативний тип захворювання: А. При стероїдчутливому варіанті: преднізолон
1 мг/кг маси тіла 6–8 тиж (дозу знижують протягом 1–2 тиж до 0,5 мг/кг маси
тіла щоденно, надалі відміняють по 5 мг/міс) + циклофосфамід по 1,5 мг/кг. Б. Плазмаферез — 6–8
сеансів; клопідогрель 75 мг/добу.
Крок 3. Симптоматична
терапія Покращення ниркового кровотоку: антиагреганти та ангіопротектори:
дипіридамол по 3–5 мг/кг/добу 3 дні; потім — 10–15 мг/кг 1 раз на добу 1–6 міс;
пентоксифілін по 3–5–8 мг/кг/добу в/в або в/м; антикоагулянти прямої дії:
гепарин п/ш 100–300 ОД/кг/добу за 4 ін’єкції 3–6 тиж під контролем показників
згортання крові — до подовження часу згортання крові.
Крок 4. Контроль АТ (дози та вибір препарату залежно від рівня тиску,
супутніх захворювань та наявності протипоказань).
Крок 5. Сповільнення
прогресивного зниження ШКФ за допомогою статинів: застосування
аторвастатину, симвастатину, пітавастатину в оптимальних дозах.
Крок 6. Санаторно-курортне лікування: в санаторіях
у Трускавці.
Прогноз залежить від типу і причини ГН. Вторинний ГН у багатьох
випадках повністю зникає після усунення причини.
Гострий пієлонефрит – ряд станів, для яких характерна наявність
гострого запального процесу в інтерстиціальній тканині нирки, чашках і нирковій
мисці, які відрізняються один від одного ступенем і поширеністю морфологічних
змін і які являються різними стадіями одного захворювання.
За частотою ГП займає друге місце серед
інфекційних захворювань після гострих респіраторних інфекцій і складає 16 %
всіх захворювань нирок. Гострий пієлонефрит може бути самостійним
захворюванням, але частіше він ускладнює перебіг сечокам’яної хвороби,
гіперплазії передміхурової залози, цукрового діабету, запальних захворювань
жіночих статевих органів.
Загальні симптоми гострого пієлонефриту:
– підвищення температури тіла (частіше інтермітуючого характеру);
– озноб;
– тахікардія;
– головний біль;
– біль у м’язах і суглобах;
– нудота, блювання;
– загальна недуга.
Місцеві симптоми гострого пієлонефриту:
– біль у поперековій ділянці з поширенням за ходом сечовода;
– пальпаторна болючість у проекції нирки;
– напруження м’язів;
– пальпується збільшена, болюча нирка;
– позитивний симптом Пастернацького.
Нерідко місцева симптоматика буває настільки стерта, що діагноз встановлюють за
наявності тільки симптомів загальної інтоксикації і лабораторних змін.
Клінічна картина ГП в залежності від статі пацієнта має певні
особливості. Так, у жінок захворювання часто розвивається на тлі симптомів
гострого циститу. Через 2-5 діб, особливо за відсутності лікування, з’являються
ознаки гострого пієлонефриту. Для жінок характерні більш легкі форми ГП з
переважним запаленням миски.
Лікування гострого
пієлонефриту проводиться тільки в умовах стаціонару. Для вибору тактики
лікування конкретного хворого важливо визначити форму пієлонефриту – первинну
або вторинну.
Лікування
Обов’язковою умовою успішного лікування
хронічного пієлонефриту є усунення причин порушення пасажу сечі.
Етіотропну антибактеріальну терапію починають після ідентифікації мікробного
збудника, визначення його чутливості до антибіотиків та функціональної
здатності нирок. У фазі активного запального процесу лікування починають
з внутрішньовенної монотерапії антибіотиками широкого спектра дії:
фторхінолони II-IV генерації (ципрофлоксацин по 250 мг 2 рази на добу,
левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз на добу, гатифлоксацин по 0,4 г 1 раз на
добу), цефалоспорини III-IV генерації (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим,
цефепім по 1 г 2 рази на добу), аміноглікозиди (амікацин по 15 мг/кг 1 раз на
добу).
Після нормалізації температури тіла переходять на пероральний
прийом препаратів (ступенева антибактеріальна терапія) до повної ерадикації
збудника. Зміна антибактеріальних препаратів відбувається кожні 10-15 днів. Для
профілактики рецидивів перевага віддається коротким курсам антибактеріальної
терапії (по 5 днів, а в осіб похилого віку – по 3 дні на тиждень
з прийомом половинної дози препарату або по 10 днів щомісяця протягом 6-12
міс).
Доповнюють терапію призначенням препаратів рослинного
походження. Так, в Україні традиційно використовується фітопрепарат Канефрон Н.
У дітей та осіб похилого віку важливе місце
у комплексній терапії хронічного пієлонефриту відводиться профілактиці та
лікуванню дисбактеріозу кишечника шляхом призначення пробіотиків. Для
профілактики рецидивів у жінок репродуктивного віку перевага віддається
пульс-терапії з одноразовим прийомом антибактеріального препарату відразу
після статевого акту протягом 6-12 міс з поступовим зниженням дози.
Хворі на хронічний пієлонефрит підлягають постійному
диспансерному спостереженню з моніторингом показників загального аналізу
крові, С-реактивного білка, креатиніну, загального аналізу сечі. За наявності
ознак рецидиву проводять бактеріологічне дослідження сечі, УЗД нирок, вимірюють
артеріальний тиск. При ХХН І-ІІ ст. хворі обстежуються 1 раз
на рік, при ХХН ІІІ ст. – 1 раз на півроку, при ХХН
ІV ст. – щоквартально. При тяжкій артеріальній гіпертензії за умов
однобічного ураження та збереження функції контрлатеральної нирки вирішується
питання відносно нефректомії. При ХХН V ст. застосовуються діалізні методи
лікування.
Коментарі
Дописати коментар