Дисципліна: невідкладні стани у внутрішній медицині Група: 4А лс 8 семестр Дата: 24.02.2023 Науменко Т. М. Практичне заняття на тему: невідкладні стани при захворюванні органів кровообігу: Тромбоемболія легеневої артерії, гострий коронарний синдром (стенокардія, інфаркт міокарда)

Дисципліна: невідкладні стани у внутрішній медицині  

Група: 4А лс                                8 семестр

Дата: 24.02.2023                         Науменко Т. М.

Практичне заняття на тему: невідкладні стани при захворюванні органів кровообігу: Тромбоемболія легеневої артерії, гострий коронарний синдром (стенокардія, інфаркт міокарда)

План практичного заняття:

1.    Повторити теоретичний матеріал лекції:

Ішемічна хвороба серця(ІХС)-це гостра чи хронічна патологія  серця, зумовлена порушенням рівноваги між  потребою міокарда  у кисні  та його кровопостачанням.

Етіологія

Фактори ризику:

–        Чоловіча стать похилого віку;

–        Спадковість;

–        Гіперхолістерінемія (більше 6,5 ммоль/л);

–        Збільшення тригліцеридів (більше 2,3 ммоль/л);

–        Підвищення артеріального тиску;

–        Надмірна маса тіла;

–        Куріння;

–        Гіподінамія;

–        Стрес;

–        Цукровий діабет;

–        Метеорологічна залежність;

–        Артеріальна гіпертензія;

–        Куріння;

–        Гіперхолістерінемія.

Основні фактори:

                    -   Атеросклероз;

–        Тромбоз судин;

–        Спазм судин;

–        Емболія;

–        Надмірні фізичні навантаження.

ПатогенезОсновними патофізіологічним механізмом ІХС – є невідповідність між потребою міокарда у кисні, і його кровопостачанням.

Розвитку ІХС сприяють наступні патології:

1)      Обтурація (перекриття) вінцевої артерії, внаслідок спазму.

2)      Порушення рівноваги, між вазоконстріктором (тромбоксан), та вазоділятаторами (простоциклін), який підвищує активність тромбоксину, що створює умови для утворення тромбів, що призводить до порушення мікроцеркуляції по коронарним артеріям.

3)      Інтенсивні фізичні навантаження, стреси, збільшення надходження у кров катехоламінів, за рахунок чого міокард потребує більше кисня, посилюючи спазм та утворюючи гіперкоагуляцію.

4)      Внаслідок ураження коронарних артерій атеросклерозом, артерії не можуть адекватно розширюватись, через це виникає невідповідність між потребою у кисні, і кровопостачанням міокарда, через що відбувається процес – Анаеробного метаболізму, утворюючи лактати, що призводить до місцевого ацедозу, при цьому подразнюючи хеморецептори, завдяки котрим відбувається суб’єктивне відчуття болю.

Клінічні форми ІХС

1)      Раптова коронарна смерть;

2) Стенокардія:

           стабільна стенокардія напруги;

           спонтанна стенокардія(варіантна, Принцметала, вазоспастична)

             нестабільна стенокардія:

             стенокардія, що виникла вперше

           прогресуюча стенокардія;

3) Гострий інфаркт міокарда :

            великовогнищевий;

            дрібновогнищевий;

4) Постінфарктний кардіосклероз;

5) Безбольова форма  ІХС

1.Раптова коронарна смерть -це раптова подія,що наступила миттєво або протягом 6 год у здорової людини.

2. Стенокардія:

-стабільна стенокардія напруги -характеризується минущими нападами загрудинного болю,що викликаються фізичними та емоційними навантаженнями і спостерігаються довше як один  місяць:

4 ФК:

І  ФК –біль виникає  при значному фізичному навантаженні

ІІ ФК-бль виникає при ходьбі на відстань понад 500 м або при підніманні сходами вище першого поверху.

ІІІ ФК-біль виникає при ходьбі на відстань 100-500 м  або при підніманні на перший поверх

ІУ ФК –біль виникає при незначних фізичних навантаженнях, при ходьбі до 100 м , у спокої, пацієнт не може ходити сходами.

3.Спонтанна(особлива) варіантна,вазоспастична, ангіоспастична, Принцметала -напади виникають в один і той самий час, частіше вночі або вранці

Стабільна стенокардія напруги при  при ангіографічно інтактних  судинах (не уражених атеросклерозом) – це коронарний синдром Х

4.Нестабільна стенокардія-включає  стенокардію , що виникла вперше і прогресуючу стенокардію:

- Стенокардія , що виникла вперше - напади  загрудинного болю спостерігаються протягом останніх 28 днів

      -Прогресуюча – раптове збільшення частоти,тяжкості і тривалості   приступа  і не знімається приступ однією таблеткою  нітрогліцерину. 

Рання постінфарктна стенокардія- від 3 до 28 діб від початку гострого інфаркту міокарду.

 5.Гострий інфаркт міокарда – діагноз встановлюється на основі клінічної картини,активності ферментів сироватки крові і змін на ЕКГ.

   -Великовогнищевий (трансмуральний) – при наявності патогномонічних змін на ЕКГ чи активізації ферментів сироватці крові (із зубцем Q)

   -Дрібновогнищевий ІМ – без патологічного зубця Q

Гострий коронарний синдром  з підйомом сегмента  S-T включає  гострий інфаркт міокарда

Гострий коронарний синдром  без підйому сегмента  S-T або з депресією сегмента  S-T включає   нестабільну стенокардію

  6.Постінфарктний кардіосклероз – через 2 місяці з моменту виникнення ІМ.

Клінічні ознаки стенокардії:

Стенокардія – симптомокомплекс, який  характеризується нападами загрудинного болю,що викликається фізичними або емоційнними перевантаженнями,іншими чинниками,які ведуть до підвищення метаболічних потреб міокарда(тахікардія,підвищенняАТ)

Найважливіша ознака стенокардії – поява приступоподібного загрудинного болю, стискаючого,пекучого у момент фізичного навантаження і припинення болю через 1-2 хв після зменшення навантаження і застосування нітрогліцерину 1 таб під язик Локалізація типова - за грудиною. Біль атипової локалізації: тільки рука, плече, щелепа. Іррадіація – ліве плече, ліва лопатка, ліва рука, шия, обличчя, губи, іноді праве плече і права лопатка. Тривалість болю від 1 хв  до 30 хв, найчастіше 2-5-10 хв.

Структура нападу: біль спочатку слабо виражений, зростає поступово у вигляді послідовних стискувань. Досягши кульмінації, біль швидко щезає.

Об’єктивно: обличчя – бліде,вкрите холодом,має страждальницький вираз,може підвищуватися АТ.Межі і тони серця не змінюються(якщо немає артеріальної гіпертензії)  іноді навпаки –червоне,збуджене, кінцівки холодні

   На ЕКГ під час нападу ішемічний зубець Т (високий, загострений, негативний, двохфазовий), депресія сегменту ST нижче ізоелектричної лінії, і швидко проходить після нападу.

Коронарна ангіографія; Ехокардіографія

Навантажувальне ЕКГ;

Біохімічний аналіз крові;

Проби з дозуванням фізичного навантаження;

Фармакологічні проби(дипіридамолова,ергометринова).

Лабораторні дані: -змін не має

Можуть бути неспецифічні зміни в біохімічному аналізу крові:

-підвищення вмісту холестерину,

-тригліцерідів,

-В-ліпопротеїдів.

Основний метод обстеження-ЕКГ: негативний зубець Т або високий рівнобедрений, підвищення або зниження сегмента S – Т  (під час приступа)

Невідкладна допомога при стенокардії:

            Доступ свіжого повітря;

• Фізичний та емоційний спокій;
• Інгаляції зволоженим киснем;
• Гарячі ручні або ніжні ванни;
• Грілки на ступні ніг і кисті рук;
• Гірчичники на ділянку серця,спину;

§  Аспірин, клопідогрель, плавікс, іпатон

• Нітрогліцерин 0,0005 під язик через кожні 10-15 хв до зняття приступу.Аерозоль нитромінт,ізокет1-2 дози в рот з інтервалом 5-10 хв
• Аналгін 50%-2 мл  + димедрол 1% -1 мл
• Баралгін 5 мл в/в

 Принципи лікування стенокардії:

1)      Зміна способу життя;

2)      Поетапне медикаментозне лікування:

    а) зняття больового синдрому;

    б)профілактика нападів;

    в)патогенетична терапія(ліпідознижувальні препарати, антиагреганти (антитромботичні  - абсиксимаб,ламіфібан),метаболічні препарати, коронарна ангіопластика із стентуванням коронарних артерій, аортокоронарне  шунтування).

1.Аспірин 325 мг або клопідогрель 300мг, плавікс, іпатон 500мг

2.Нітрати короткої дії (для невідкладної допомоги) і тривалої дії (для лікування)- олікард(ізосорбід мононітрат, моносан), кардікет,

 ізосорбід динітрат (ізокет-аерозоль, нітросорбід),  при ангінозному приступі –нітрогліцерин, мазі – нітродерм.

3.Вазодилітатори нітратоподібної дії:корватон,сіднофарм тощо.

4.Бета-адреноблокатори:метопролол, бетаксолол, атенолол,анаприлін.

5.Антагоністи кальцію: ніфедипін, ізоптин, фіноптин, лекоптин,кордафен.

6.Інгібітори АПФ:каптоприл, еналаприл, лізиноприл

7.Метаболічні засоби:предуктал,мілдронат.

8. Гіполіпідемічні препарати: сімвастатин,ловастатин.

9.Седативні, транквілізатори

Профілактика  стенокардії:

Виключити причини, що приводить до розвитку захворювання. Вести правильний образ життя, має значення – повноцінний сон, раціональне харчування, попередження психічних травм. В харчований раціон включати рослинну олію, обмежити харчові продукти, які багаті на холестерин.

Корекція факторів ризику прогресування атеросклерозу:відмова від куріння, вибір здорового харчування, роль фізичних тренувань.

            Інфаркт міокарда

-це некроз ділянки серцевого м'яза в результаті порушення його кровопостачання. ІМ є однією з клінічних форм ІХС.

                                                     Клініка:

Виділяють 2 варіанта перебігу інфаркту міокарда: типовий і атиповий.
При типовому перебігу основним симптомом є інтенсивний біль, давлючого, стискаючого характеру, «кинджальний», розпираючий біль з іррадіацією в ліву руку, кисть, нижню щелепу, вухо, зуби, під ліву лопатку, триває більше 30 хвилин, продовжується кілька годин і навіть діб, не купірується нітрогліцерином, а тільки зменшується, супроводжується почуттям страху, збудженням, хворий стогне, кричить від болю, не може знайти собі місця у ліжку. Під час огляду блідість, акроціаноз, пульс – браді – тахікардія або аритмія. АТ в період больового приступу може підвищитись, потім в наступні дні знижується.
При аускультації – ослаблення І тону на верхівці. Підвищення температури  в перші години.

Атипові варіанти

1. Церебральний – у вигляді інсульту, непритомності.
2. Астматичний – характеризується розвитком гострої лівошлуночкової недостатності.
3. Аритмічний – починається з порушення серцевого ритму при відсутності больового синдрому.
4. Абдомінальний(гастралгічний) – характеризується болем у верхній частині живота, диспепсичними явищами.
5. Периферичний – коли біль не в ділянці серця, а в плечі, шиї, хребті,зуб, нога.

6. Безбольовий

 Зміни в біохімічному аналізу крові:

підвищення тропоніну, міоглобіну, креантифосфокінази(КФК), амінотрансфераз(АСТ),лактатдегідрогенази(ЛДГ). Зменшується фібринолітична активність крові.

Рентгенографія(коронароангіографія)- обтурація судин,звуження судин;

Ехокардіографія(гіпокінезія міокарда);

Електрокардіографія:

Зміни на ЕКГ: при  крупновогнищевому інфаркту:

  А. Монофазна крива;(дуга Парді або симптом прапорця)

  В. Патологічний глибокий зубець  Q –процес рубцювання у серці;

  C. Замість QRS формується патологічний комплекс QS;

  D. Сегмент S – T зміщується вище  ізолінії і зливається із зубцем Т;

                    При інтрамуральному інфаркті:

    a) непатологічний зубець Q;

    b) Зменшена амплітуда R;

    c) Зміщення сигмента S-T вище або нижче ізолінії T.

У перебігу  інфаркту міокарда виділяють кілька стадій або періодів :

1. Продромальний період (передінфарктний триває від декількох годин, днів, до місяця)-симптоми нестабільної стенокардії, може бути відсутнім.

2.Стадія пошкодження (найгостріша)-найгостріший період – триває 30 – 120 хвилин, період виникнення ішемії і появи некрозу (розрізняють  клінічні варіанти)
- від початку підйому сегмента ST до формування зубця Q.

 3. Гострий період – утворення некрозу і міомаляція (розлад міофібріл). Триває від 2 до 14 днів.
наявність зубця Q, підйом сегмента ST, злиття його із зубцем T.
4. Підгострий – характеризується формуванням рубця. Триває від 4 – 8 тижнів, починає з'являтися глибокий зубець Q, починає диференціюватися із зубцем Т.
 Підгостра стадія – наявність зубця Q, повернення сегмента ST до ізолінії і від'ємні "коронарні" зубці T.
4. "Рубцева" стадія – наявність зубця Q, ізоелектричний сегмент ST, негативний або позитивний зубець T .

5. Постінфарктний – зубецьQ – глибокий, зубець Т – негативний.

 Ускладнення:

Ø  гостра серцева недостатність

Ø  кардіогенний шок

Ø  порушення ритму і провідності

Ø  тромбоемболічні ускладнення

Ø  розрив міокарда з розвитком тампонади серця

Ø  перикардит

Пізні ускладнення:

Ø  постінфарктний синдром (синдром Дресслера)

Ø  тромбоемболічні ускладнення

Ø  хронічна серцева недостатність

Ø  аневризма серця і аорти

       Синдром Дресслера (постінфарктний синдром) - поєднання перикардиту з плевритом, рідше пневмонією та еозинофілією, що розвивається на 3-4-му тижні з моменту виникнення ІМ; обумовлено сенсибілізацією організму до деструктивно змінених білків міокарда.

Допомога при гострому інфаркті міокарда на догоспітальному етапі:

1.Ліжковий режим, оцінка ЧД,ЧСС, АТ.

 Кисень

2 У перші 12 годин проводять тромболізіс

Аспірин 300 мг або клопідогрель 300 мг-600мг  або плавікс 150 мг або ацелізин  0,5мг в/в.

3.Нітрогліцерин по 1 таб. кожні 5 хвилин ( до 2-3 таб), або у формі спрей-нітромінт

Альтернатива : в/в краплинне введення нітрогліцерину 1%-1мл або ізосорбіт динітрат в  200 мл фізрозчину натрію хлориду або ізокет 0,1%  - 5 мл на 100мл фізрозчину, а 10 мл на200 мл розчину натрія хлориду 0,9%

3.Наркотичні анальгетики

4.Бета – адреноблокатори: метопролол – в/в по 5мг 2-3 раза з інтервалом мінімум 2хв; підтримуюча доза до 200мг/добу за 4 прийоми або 25-50 мг per os

Пропранолол  -в/в 0,1мг/кг за 2-3 прийома з інтервалами як мінімум 2-3хв; підтримуюча доза до 160мг/добу за 4 прийоми per os

або анаприлін 20-40 мг per os при відсутності протипоказань.

5.Аторвастатин 40мг per os або розувастатин 20 мг per os

 6.Антикоагулянтна терапія: гепарин 60 ОД на кг маси але не більше 4000 ОД  в/в болюсно або еноксапарин 1мг/кг  в/в кожні 24 год

 При відмові пацієнта  від ЧКВ  і від початку болю пройшло не більш 2 годин прводять тромболізіс: актилізе, альтеплаза, тенектеплаза або фондапаринукс при проведенні тромболізису стрептокиназою

7.Контроль ЕКГ

8.Негайна госпіталізація (спеціалізованою бригадою машини швидкої допомоги на ношах, минаючи  приймальний покій і не проводячи санобробку в реанімаційне відділення або в блок інтенсивної терапії)

Лікування інфаркта міокарда  на госпітальному етапі:

Продовжити прийом препаратів (тромболітична і антитромботична терапія)

Базова протиішемічна терапія: нітрати і бета-адреноблокатори

та застосовувати інгібітори АПФ(еналаприл, каптоприл, лізиноприл) або вальсатан , корвітин, еплеренон(при ЦД), ГІК, фондапаринукс або еноксапарин(7-8 днів),ліпідознижувальна терапія(статини),

Метаболічна терапія(предуктал, мілдронат)

Після виписки зі стаціонару з обов’язковим  проведенням проби з фізичним  навантаженням усі пацієнти направляються на планову коронарографію до 1 міс. від дати інфаркту

Режим:

Перші два дні – суворий ліжковий режим, дозволяють повороти в ліжку, рухи кінцівками;

з  3 – 4 дня дозволяють сідати;

 з 5 – 7 дня – ходьба по палаті, ЛФК - сидячи;

з  8 – 10 дня – вихід в коридор, сидіння без обмеження;

з 11 – 15 дня – ходьба 50 -200 м в 2 – 3 прийоми, ЛФК– стоячи, освоєння І поверху – душ;

з 16 – 20 дня  - вихід на прогулянку, ходьба до 500 м (70-80 кроків/хв). ЛФК– групові заняття

Дієта:перші 2 – 3 дні – стіл № 1 – рідкі, протерті блюда, легкозасвоювані продукти – булочка з маслом, парові котлети, яйця, кефір, соки.

Далі – переходять на дієту № 10 а-б – з обмеженням солі,  рідини і вуглеводів

 

2.    Вирішити клінічні ситуаційні задачі

Задача№1.

Виклик ШМД до хворого Ж.,62 років, який скаржиться на раптовий напад інтенсивного стискаючого, пекучого агруднинного болю, з характерною іррадіацією під ліву лопатку при фізичному навантаженні протягом 10 хв. При огляді: блідість шкіри та ціаноз губ, холодні кінцівки. Тони серця приглушені. Яка невідкладна допомога необхідна хворому?

Задача №2

Фельдшера ФАПу викликали до хворої 76 років, яка скаржиться на напади загруднинного болю при мінімальних фізичних навантаженнях, часто напад виникає у стані фізичного спокою. Вкажіть найбільш імовірний попередній діагноз.

Задача№3

Ви фельдшер ШМД. Хворий 52 р. скаржиться на виражений постійний біль за грудниною, що іррадіює в ліву руку, під ліву лопатку, плече. Хворий збуджений, переляканий, стогне. Біль виник 2 години тому на роботі після нервового перенапруження. Неодноразове вживання нітрогліцерину біль не зняло.

1.Яке захворювання можна запідозрити у хворого?

2.Надайте невідкладну допомогу?

 Задача №4

У хворого 50 років після надмірного вживання їжі та алкоголю раптово виник інтенсивний біль в епігастральній ділянці, який супроводжувався нудотою, блюванням та здуттям живота. Пульс 100/хв, аритмічний, екстрасистолія. АТ - 90/60    мм рт.ст. Тони серця різко послаблені. Лейкоцитоз -13,8 х 10⁹/л. ЕКГ - інтервал ST у відведеннях ІІІ і aVF вище ізолінії на 6 мм. Яка патологія розвинулась у хворого? Надайте допомогу.