Дисципліна: медсестринство у внутрішній медицині Група: 4А сс 8 семестр Дата: 04.03.2023 Науменко Т. М. Лекція на тему: Гемобластоз (гострий та хронічний лейкози)
Дисципліна: медсестринство у внутрішній медицині
Група: 4А сс 8 семестр
Дата: 04.03.2023 Науменко Т. М.
Лекція на тему: Гемобластоз (гострий та хронічний лейкози)
Завдання: - Уважно прочитайте
лекцію.
-
Вивчіть матеріал лекції.
-
Дайте відповіді на питання для самоконтролю:
1. Визначення
захворювань.
2. Етіологія захворювань.
3. Клінічна картина захворювань.
4. Діагностика захворювань, сучасні
лабораторні та інструментальні методи.
5. Лікування та догляд. Здійснення
медсестринського процесу
6. Профілактика даних хвороб
Гострой лейкоз
(лейкемія)
В перебігу гострого лейкозу виділяють такі
стадії:
1) початкова.
2) розгорнутих клінічних проявів.
3) повна ремісія.
4) одужання.
5) рецидив гострого лейкозу.
6) термінальна стадія.
Клініка
Початок захворювання:
§ гострий ;
§ підгострий;
§ поступовий.
Синдроми:
1 Гіперпластичний: збільшення
селезінки, печінки, лімфатичних вузлів.
2 Анемічний.
3Геморагічний: кровотечі за рахунок
тромбоцитопенії централь-ного генезу, підвищення проникності та зменшення
резистентності судинної стінки, порушення коагуляційних властивостей крові у
зв’язку з дефіцитом V,VII факторів зсідання, протромбіну, фібрино-гену, а також
підвищенням фібринолітичної і антикоагуляційної активності крові;
4 Інтоксикаційний (інфекційно-
токсичний)
5 Виразково-некротичний.
Проявами двох останніх синдромів є нездужання,
підвищення температури, лихоманка ( внаслідок пірогенної дії пуринових речовин
в результаті розпаду неповноцінних лейкоцитів – з одного боку, з іншого –
приєднання вторинної інфекції внаслідок вторинного імуно-дефіциту), септичні
прояви у вигляді ознобу, проливного поту, некротичних ангін, болю в
кістках, особливо в нічний час.
На початковій стадії захворювання пацієнтів
турбують неспецифічні скарги: біль в кістках, м’язах, збільшення лімфатичних
вузлів, нездужання. Такі скарги повинні насторожувати лікаря. Під час
обстеження у деяких хворих іноді з’являється немотивоване збіль-шення або
зменшення кількості лейкоцитів, лімфоцитів, моноцитоз, поодинокі бласти,
тенденція до анемії та тромбоцитопенії. Іноді хворі звертаються до лікаря у
зв’язку із симптомами ГРВІ, ангіни, стоматиту, кровоточивості ясен. Це вже
симптоми розгорнутої стадії хвороби. До вищезазначених симптомів приєднуються
інтоксикація, втрата ваги, клініка метастазування в різні органи (голову,
органи систем дихання, травного тракту, нервову систему), посилення анемічного
синдрому, помірні гепато- і спленомегалія, лейкеміди.
Ураження слизових шлунково-кишкового тракту
набувають виразково-некротичного характеру.
При перкусії кісток характерна болючість за
рахунок розвитку субперіостальних лейкемічних інфільтратів.
Анемія, інтоксикація, а також, можливо,
специфічні лейкемічні ураження порушують функцію шлунка, кишок,
нирок, статевих та інших органів, призводять до вторинної
метаболічної кардіоміопатії, яка іноді є причиною діагностичних помилок.
У термінальну стадію і при тяжкому перебігу захворювання має
септичну картину (за рахунок імунодефіцитного стану з порушенням
клітинного, гумораль-ного і природного імунітету) з приєднанням пневмоній,
плевриту, перикардиту та ін. У 12-18% хворих розвивається нейролейкоз
(клініка менінгіту, менінгоенцефаліту, локального ураження головно-го мозку,
черепних і периферичних нервів).
За клінікою форми ГЛ дуже подібні, хоча і
мають деякі клініко-гематологічні особливості:
-при ГЛЛ частіше спостерігаються
позакістковомозкові прояви захворювання, гіперпластичний синдром, нейролейкоз;
цитоста-тична терапія більш ефективна порівняно з мієлоїдними формами ГЛ;
-нелімфобластичні форми ГЛ (особливо
промієлоцитарний) за перебігом більш тяжкі в порівнянні з ГЛЛ: симптоми
інтоксикації, геморагічний і виразково-некротичний синдроми більш виражені. При
промієлоцитарному ГЛ на тлі інтоксикації спостерігають ДВС-синдром;
-для гострого мієломонобластичного лейкозу
більш характерні лейкеміди.
-гострий еритромієлоз супроводжується
невпинно прогресуючою анемією в поєднанні з гемолізом: в мієлограмі
з’являються, поряд з мієлобластами, еритро- і нормобласти, в кістковому мозку
збільшується кількість еритроїдних форм з порушеним дозріванням, які
відрізняють-ся атиповим ядром з мегалобластичними ознаками, наявністю
багатоядерних клітин, елементів з гіперсегментованими ядрами.
Лабораторна діагностика У клінічному
аналізі крові:
- бласти (ядро на всю клітину). За
морфологічними ознаками бласти дещо подібні до лімфоцитів.
Недосвідчений лікар-лаборант може помилково бласти сприйняти за
лімфоцити. Тому будь-який лімфоцитоз повинен насторожувати;
- підвищення лейкоцитів (20-50 іноді 100 -
200×109);
- молоді і зрілі клітини (відсутність
перехідних форм між
бластами
і зрілими нейтрофільними гранулоцитами – так званий лейкемічний
провал);
- відсутність еозинофілів та базофілів;
- анемія;
- тромбоцитопенія (з > t кровотечі,
>t зсідаання крові );
- > ШОЕ.
Характеристика гематологічних показників при
різних формах гемо-бластозів відображена в таблиці 2. В кістковомозковому
пунктаті і в трепанаті клубової кістки: збільшення бластних клітин до 80-90%
(норма - до 5%), редукція еритроїдного, мегакаріоцитарного і грануло-цитарного
ростків.
При маловідсотковому ГЛ
(спостерігається переважно в похилому й старечому віці) кількість
бластних клітин може бути невеликою – 10-20%.
Приклади формулювання діагнозу
1 Гострий лейкоз: лімфобластний; стадія
розгорнутих клінічних проявів; І гострий період; геморагічний синдром;
нейролейкоз; дистрофія міокарда, СН І систолічний варіант, І ФК.
2 Гострий лейкоз: промієлоцитарний;
термінальна стадія; важкий геморагічний синдром (шлункова кровотеча (дата)),
анемія; сепсис; міокардіодистрофія, СН НА, систолічний варіант, II ФК.
3 Гострий лейкоз: мієлобластний (М2 за
FAB-класифікацією); фаза ремісії.
Принципи лікування
Головним у лікуванні ГЛ є комбінація
специфічної та неспецифічної терапії. За наявності ефективної терапії
настає повна або часткова ремісія.
Етапи в лікуванні:
- індукція ремісії – за
допомогою курсів (5-6) поліхіміотерапії (комбі-нації препаратів, які
діють на різні фази мітозу клітин) викликають ремісію захворювання;
- консолідація ремісії – закріплення
ремісії шляхом проведення полі-хіміотерапії препаратами, які викликали
ремісію;
- профілактика рецидиву
захворювання протягом 3-5 років з вико-ристанням цитоспецифічних
препаратів.
Під час протирецидивного лікування
контролювати щотижня клінічний аналіз крові з тромбоцитами та 1 раз на
три місяці – мієлограму!
1 Режим - залежно від стадії процесу.
2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх
орґанів.
3 Медикаментозне лікування –
хіміотерапія із застосуванням цито-статиків:
3.1 Якщо є гострий лімфобластичний лейкоз:
вінкристин, рубоміцин, L-аспарагіназа, циклофосфан та преднізолон. Для
профілактики нейролейкемії - спинномозкові пункції з уведенням метотрексату,
дексаметазону, цитозару.
3.2 У фазі ремісії гострого лімфобластичного
лейкозу проводиться безперервне підтримувальне цитостатичне лікування
6-меркап-топурином і метотрексатом.
3.3 Якщо є гострий мієлобластичний лейкоз та
інші форми лейкозів, проводиться проґрама "7+3" або "5+2"
цитозаром і рубоміцином.
3.4 Якщо є гострий промієлоцитарний лейкоз,
то застосовується препарат ATRA (all-trans-retinoic-acid); консолідація ремісії
прово-диться цитозаром та рубоміцином.
Групи препаратів, які мають місце у лікуванні
ГЛ.
Антиметаболіти є антагоністами
метаболітів - попередників нук-леїнових кислот, порушують їх синтез, а
отже, і життєдіяльність клітин: меркаптопурин (пуринетол), тіогуанін,
метотрексат (аметоптерин), цитозин-арабінозид (алексан, цитозар).
Антимітотичні засоби (блокують мітоз на
стадії метафази шляхом денатурації тубуліну - білка мікротрубочок): вінкристин
(онковін), розевін (вінбластин).
Алкілувальні засоби (порушують синтез
нуклеїнових кислот): циклофосфан (ендоксан), фопурин (імфопуран), метил-ГАГ.
Протипухлинні антибіотики-антрацикліни (пригнічують синтез
ДНК і РНК): рубоміцину гідрохлорид (рубідоміцин, дауноміцин, дау-норубіцин),
фарморубіцин, карміноміцин, адріаміцин (адріабластин).
Ферментні препарати: L-аспаргіназа
(краснітин), руйнує незамінну амінокислоту аспаргін, тому клітини, які її
потребують, гинуть. Препарат може викликати алергічні реакціїї та лихоманку,
тому перед його призначенням проводять пробу на чутливість.
Епіподофілотоксини (діють на G2-фазу):
етопозид, вепезид, теніпозид.
Антракіноїди (фазово-специфічні):
мітоксантрон (бізантрен), амсакрин (AMSA).
Похідні нітрозосечовини (циклоспецефічні):
BCHU (кармустин), CCNU (ломустин, белюстин, семустин).
При гострому лейкозі призначають також
і вітчизняний препарат із групи проспідину - спіробромін, який за
механізмом дії близький до хлоретиламінів.
Встановлена вибірковість дії протилейкозних
препаратів на лейкозні клітини. Так, вінкристин, L-аспарагіназа, інактивуючи
міто-тичну активність лімфобластів, більш ефективні при гострому
лімфо-бластичному лейкозі; рубоміцин, карміноміцин, цитозин-арабінозид - пи
гострих мієлоїдних лейкозах.
4 Симптоматичне лікування та лікування
ускладнень:
- гемоліз еритроцитів та тромбоцитів – преднізолон
40-50мг, при гемолітичному кризі - 70-80мг, іноді до 100-180мг: відміняти
по5-2,5 мг кожні 3-7 днів;
- цукровий стероїдний діабет – інсулін;
- стероїдні виразки – антисекреторні
препарати (інгібітори протонної помпи або блокатори Н2 рецепторів гістаміну);
- остеопороз - неробол 10-15 мг за добу
всередину або ретаболіл 50 мг в/м щотижня протягом 3-4 місяців;
- патологічні переломи – зменшити біль можна
за допомогою кальцитрину (тирокальцитоніну) - 10-30 од за добу протягом 4-6
тижнів, відміняти поступово зі зменшенням дози до 10-15 од через добу.
- за наявності непіддатливого
аутоімунного процесу, який рецидивує в поєднанні з ускладненнями
стероїдної терапії, бажано провести спленектомію (позитивний результат дає у
70-80%);
- інфекційні ускладнення – антибіотики
широкого спектру дії (карбеніцилін, цефалоспорини ІІІ-IV генерацій,
гентаміцин): їх треба призначати якомога раніше, в комбінаціх, у високих дозах,
тривалий період – до повного клініко-лабораторного зникнення симптомів, бажано
в комбінації з g- глобуліном (8-10 доз щоденно або через добу
протягом 2-3 тижнів).
- вторинна подагра (масивний розпад клітин
крові внаслідок їх неповноцінності – з одного боку, з іншого – проведення
цитоста-тичної терапії призводить до збільшення кількості пуринових і
піра-мідинових форм з подальшим масивним утворення сечової кислоти)
– алопуринол;
Прогностичні фактори у перебігу ГЛ:
- несприятливі фактори - лейкоцитоз >30
тис., бластів в мієлограмі > 80%, зменшення тромбоцитів <50 тис.,
геморагічний діатез.
- сприятливі – вік пацієнтів (у дитячому віці
частота ремісій значно більша, ніж у людей похилого віку)
Кінець захворювання:
- повна ремісія, коли зникають усі
клінічні симптоми захворювання, нормалізується картина крові, в кістковому
мозку не > 5% бластних клітин при нормальному клітинному співвідношенні;
- часткова ремісія – значне
клініко-гематологічне покращання, в кістковому мозку > 5% бластів або не має
повної нормалізації еритроцитів та тромбоцитів.
Зверніть увагу! При гострому лейкозі- лейкемічний провал:
Лейкемічний провал — гематологічний
феномен, який характеризується наявністю у крові бластних (недозрілих) та
дорослих клітинних форм і відсутністю клітин середнього рівня розвитку.
Хронічний лейкоз (лейкемія)
Хронічний лімфолейкоз
Хронічний лімфолейкоз - клональне пухлинне
лімфопроліфера-тивне захворювання, субстратом якого є переважно зрілі
лімфоїдні елементи, які походять із В- і Т- лімфоцитів і уражують кістковий
мозок і вторинні лімфоїдні органи.
Згідно з останніми уявленнями ХЛЛ є
захворюванням периферичних органів імунної системи.
Найбільш поширений ХЛЛ в країнах Європи та
Північної Америки (до 30% від усіх лейкозів). Частіше хворіють чоловіки
середнього та похилого віку. Захворюваність на ХЛЛ складає 2,5-3 випадки на 100
тисяч населення, у осіб віком більше 60 років -20 випадків на 100 тисяч
населення.
Етіологія. Розвиток ХЛЛ не
асоціює із впливом радіації, хімічних речовин чи медичних препаратів. Найбільш
очевидною є роль вірусної інфекції (ретровірусів) у генетично схильних до цього
захворювання осіб, що підтверджується даними про наявність ХЛЛ в багатьох
членів одних і тих же сімей.
Патогенез. Морфологічним субстратом захворювання
є клон клітин CD5+, аналогічний нормальним CD5+ В-лімфоцитів мантійної зони
вторинного фолікула лімфовузла. Це морфологічно зрілі клітини, проте
функціонально неповноцінні, внаслідок чого порушується імунний гомеостаз і
виникають аутоімунні конфлікти (аутоімунна гемолітична анемія,
тромбоцитопенія). Лейкозні В-лімфоцити не диференціюються до плазматичних
клітин, які виробляють імуно-глобуліни, антитіла у відповідь на бактеріальну
інфекцію. Функціо-нально неповноцінні лейкоцити мають тривалий життєвий цикл,
що сприяє лімфоїдній інфільтрації органів і тканин.
Більшість лейкемічних В-лімфоцитів містять
тяжкий ланцюг імуно-глобуліну М чи С або ж обидва тяжкі ланцюги
імуноглобулінів. Синтез великою кількістю лейкозних клітин лише одного типу
імуно-глобуліну і наявність в них лише одного фенотипу свідчить про те,
що лейкозні клітини походять від однієї клітини-попередника (тобто мають
клональний характер) і розвиток захворювання підпорядко-ваний закону
пухлинної прогресії.
У 50% випадків лейкемічні В-лімфоцити не
мають ознак сома-тичної мутації в генах варіабельної частини тяжких ланцюгів
імуно-глобулінів (VHген) - так звані “наївні” лімфоцити, вони ще не
зустрі-чалися із антигеном. Хворі з такою формою ХЛЛ мають тяжкий перебіг
і потребують інтенсивної терапії. У іншої частини хворих лейкемічні В-лімфоцити
мають ознаки мутації VH гена, вони зустрічалися з антигеном і перетворилися в
так звані “клітини пам’яті”.
Хромосомні аномалії мають місце близько 50%
хворих на ХЛЛ. Серед них найбільше прогностичне значення на перебіг
захворю-вання мають такі:
- делеція довгого плеча
хромосоми 13 (13q-) (від лат. deletio– зни-щення, втрата
ділянки хромосоми, втрата внаслідок мутації сегмен-та ДНК розміром від
одного нуклеотиду) ;
- трисомія хромосоми 12 (12q-)3;
- делеція довгого плеча хромосоми 11
(11q-);
- делеція короткого плеча хромосоми
17 (17p-).
Класифікації ХЛЛ. Згідно із МКХ 10 ХЛЛ
має шифр С 91.1 і входить до групи лімфоїдних лейкозів.
2 Воробйов А. І. та Бриліант М. Д. (2001)
запропонували таку класифікацію:
І За стадіями перебігу захворювання:
1 Початкова
(компенсована).
2 Клінічних проявів (моноклонів).
3 Термінальна (поліклонова).
II За особливостями клінічних симптомів
виділяють варіанти:
1 Типовий.
2 З млявим перебігом (доброякісний).
3 З швидким перебігом
(злоякісний).
4 Пухлинний.
5 Кістково-мозковий.
6 Селезінковий варіант.
III За морфологічними ознаками:
1 Дрібноклітинний (типовий) - > 90%
малих лімфоцитів.
2 Пролімфоцитарно-лімфоцитарний - <
90% малих лімфоцитів, > 10% і < 55%
пролімфоцитів.
3 Змішаноклітинний - < 90% малих
лімфоцитів, > 10%
великих, < 10% пролімфоцитів.
3 Binet та співавтори (1981) за поширеністю
захворювання виділили 3 (А, В, С) стадії:
А-стадія – поширеність пухлинного процесу
обмежується трьома лімфатичнимиполями;
В-стадія – генералізоване ураження
лімфатичної тканини (усі групи периферичних лімфатичних вузлів);
С-стадія – приєднуються анемія та
тромбоцитопенія.
4 За класифікацією Rai (1975) виділяють 5
стадій ХЛЛ:
§ стадія 0. Обмежена лімфоцитозом (в
периферичній крові більш ніж 15 ×109/л лейкоцитів з лімфоцитозом, в кістковому
мозку – більше 40 % лімфоцитів), прогноз в цілому позитивний (середня
тривалість життя - 10-12 років);
§ стадії 1 і 2. Приєднуються
клінічні прояви. Стадія 1 - лімфаденопатія; стадія 2 - спленомегалія; прогноз
гірший (пацієнти живуть 4-7 років);
§ стадії 3 і 4. Виникнення
аутоімунної патології. Стадія 3 - аутоімунна гемолітична анемія; стадія 4 -
аутоімунна тромбоцито-пенія. Гематологічні симптоми ускладнюють прогноз
(тривалість життя паці-єнтів складає менше 18 міс.).
Клініка. Захворювання
починається поступово. У хворих з’явля-ються немотивована загальна
слабість, часті ГРВІ, ангіни, підвищен-ня температури. Як правило, на
ранніх стадіях захворювання розпізна-ється рідко. Далі приєднується така
симптоматика:
- збільшення підшкірних лімфатичних вузлів
(підщелепні, задні і передні шийні, надключичні, під пахвами, пахвинні).
Лімфатичні вузли еластичні, тістоподібні, не болючі, не вкриваються виразками,
не гнояться, не спаяні між собою і навколишніми тканинами, розміром від
горошини до курячого яйця;
- ураження шкіри (гіперемія, сухість, свербіж
та злущування шкіри);
- ураження носоглотки (часті ангіни,
ГРВІ);
- ураження органів дихання (задишка, напади
задухи - внаслідок стиснення біфуркаційних лімфатичних вузлів трахеї чи
бронхів, частіше при пухлинній формі захворювання, інфекційно-запальні ураження
органів дихання – бронхіти, пневмонії, плеврити);
- ураження шлунково-кишкового тракту
(диспепсія, порушення випорожнення);
- збільшення печінки та селезінки;
- прояви анемічного та геморагічного
синдромів в пізній стадії захворювання.
У термінальній стадії захворювання характерно
приєднання тяжких ускладнень, в першу чергу інфекційно-запальних процесів
в різних системах органів. Герпетична інфекція (від оперізувального лишаю до
генералізованого ураження шкіри, слизової ротової порожнини, травного тракту,
сечостатевої системи) може ускладнювати перебіг ХЛЛ на будь-якій стадії,
особливо в термінальній. Можливий розвиток нейролейкозу, хронічної ниркової
недостатності, тяжкої кардіоміопатії. ХЛЛ може трансформуватись у синдром Ріхтера
(у 3-10% хворих перехід ХЛЛ у великоклітинну імунобластичну лімфому –
лімфосаркому), пролімфоцитарний лейкоз (15%), гострий лейкоз (2%).
Перебіг захворювання залежить від багатьох
факторів. Хворі із хромосомними аномаліями 13q частіше мають мутацію
IgVH-гена, стабільний повільний перебіг, задовільну відповідь на традиційну
терапію, медіана їх виживання складає 133 місяців (з нормальним
каріотипом-111місяців). Медіана виживання хворих з хромосомною аномалією
12q складає 114 місяців. Хворі з хромосомними абера-ціями 11q та 17q,
частіше не мають мутації IgVH-гена, мають швид-кий прогресуючий
перебіг захворювання; медіана їх виживання скла-дає 79 та 32 місяці відповідно.
Найбільш несприятливий перебіг у хворих із хромосомною аномалією 17q, оскільки
делеція 17-ї хромо-соми захоплює місце локалізації гена р53 (р53-ген
здійснює нагляд за станом клітинного геному та індукує апоптоз
клітин зі зміненим геномом). Тому прогноз та перебіг зазначеної
хромосомної аберації залежить від паралельної мутації гена р53, яка має
місце в 14% випадків (більш ніж у половини випадків вони біалельні).
Іншими несприятливими факторами перебігу
захворювання на ХЛЛ є:
- експресія на поверхні лімфоцитів CD38
(8-річне виживання при лікуванні флюдарабіном при N показниках цього
маркера складає 90,4%, при підвищених показниках -42,3%);
- рівень лактатдегідрогенази – ЛДГ
(медіана виживання при нормальних і підвищених показниках в 1,25
рази від норми, складає відповідно - 12,6 та 4,4 року);
- концентрація b2-мікроглобуліну
(медіана виживання при кон-цернтрації менше та більше 3 мг/л , відповідно
складає 12,6 та 4,6 року);
- рівень розчинної CD23 - активатор імунних
Т-лімфоцитів (медіана виживання при концентрації менше та більше
10-кратної норми, складає 10 та 6,4 року відповідно);
- рівень тимідинкінази - клітинний
фермент, який активується в клітині перед її поділом і здійснює фосфорилювання
не тільки екзогенного, але й ендогенного тимідину, прискорює тим самим процес
побудови ДНК;
- рівень тимідинкінази відображає
активність клітинної проліферації (медіана виживання при концентрації
менше та більше 7 од./л складає 49 та 8 місяців відповідно).
Лабораторна та інструментальна діагностика.
Периферична кров: збільшення до 300 тис.
лейкоцитів за рахунок лімфоцитів (клітини ніжні, досить швидко
розпадаються під час приготування мазка – “тіні Боткіна-Гумпрехта”),
в невеликій кількості можуть бути пролімфоцити, лімфобласти; В ІІІ
стадії захворювання приєднується анемічний та геморагічний синдроми,
ауотоімунні ускладнення (найчастіше аутоімунна гемолітична анемія та
тромбоцитопенія).
У мієлограмі лімфоїдна метаплазія кісткового
мозку.
Рентгенографія: збільшення лімфатичних вузлів
кореня легень (внаслідок стиснення трахеї, стравоходу, порожнинної вени
з’являється відповідна симптоматика).
Критерії діагнозу:
- абсолютний лімфоцитоз у крові (до 80-90%);
- більше 30% лімфоцитів в мієлограмі, при
дифузній лімфоїдній гіперплазії – в трепанаті кісткового мозку;
- більшість лімфоцитів в периферичній крові
мають імунологічні маркери, які підтверджують їх належність до В-клітинного
клону лейкозних клітин;
- додатковою діагностичною ознакою є наявнісь
тіней Боткіна –Гумпрехта в мазку периферичної крові.
Дещо окремо виділена ворсинчастоклітинна
форма ХЛЛ (ВЛЛ) захворювання В-клітинної природи, що складає 2% усіх
лейкемій у дорослих. Першим етапом діагностики ВЛЛ є виявлення лімфоцитів з
ворсинчастою цитоплазмою в мазку периферичної крові та в мієлограмі. Діагноз
підтверджується високим рівнем активності кислої фосфатази в лімфоцитах, яка не
інгібується тартратом натрію в 90-95% випадків.
Т-клітинна лімфома ХЛЛ спостерігається у 5%
хворих на ХЛЛ.
Приклади формулювання діагнозу:
1 Хронічний лімфолейкоз: II стадія за Rai,
селезінковий варіант, стадія розгорнутих клінічних проявів.
2 Хронічний лімфолейкоз: варіант з млявим
перебігом, І стадія за Rai, початкова стадія.
3 Хронічний лімфолейкоз: IV стадія за Rai,
термінальна стадія.
Принципи лікування
1 Режим - залежно від стадії захворювання.
2 Дієта - залежно від ураження внутрішніх
орґанів.
3 Медикаментозно:
- тактика залежить від стадії захворювання і
клініко-гематологічної картини. Основною задачею є досягнення і збереження
задовільних клініко-гематологічних показників і соматичної компенсації хворого.
На І стадії захворювання з мінімальними
проявами (L не > 20-30×109, еритроцити та тромбоцити в нормі,
лімфатичні вузли, печінка, селезінка нормальні або збільшені незначно) хворі
специфічної терапії не потребують. Показані загальнолікувальні заходи (режим,
збалансо-ване повноцінне харчування, санація вогнищ інфекції).
Слід застерегти, що за наявності
підтверджених несприятливих прогностичних факторів (комплексні хромосомні
аберації, наявність 11q- чи 17q-, гена IgVH без мутації, експресія
CD38, високий рівень ЛДГ, сироваткової тимідинкінази, b2-мікроглобуліну або
розчинної CD23) лікування необхідно розпочинати вже на І стадії захворювання.
При появі симптомів прогресування
захворювання на ІІ стадії тактика залежить від форми хронічного лімфолейкозу.
Якщо переважає пухлинна форма (значне збільшення лімфатичних вузлів, селезінки
при незначному підвищенні лейкоцитів), необхідно призначати циклофосфан –
всередину, внутрішньом’язово, внутріш-ньовенно по 200 мг щоденно або ж по 400
мг через добу (на курс – від 8 до 15 г). Значне підвищення лейкоцитів потребує
призначення хлор-бутину (лейкерану): якщо L до 100×109 - 5-10 мг за
добу препарату (на курс 300-400мг); L 100 - 200×109 - 10 мг за добу
препарату; L 300 - 400×109- 15 мг за добу ( на курс 500-600мг).
Обов’язково контролювати клінічний аналіз
крові – 1 раз на тиждень.
При вираженій клініці захворювання (ІІІ
стадія, або бластичний криз, який спостерігається при ХЛЛ досить рідко)
найбільш доцільною є така комбінація препаратів (схема 1+5+5):
- вінкристин 1,4 мг/м ² в/в 1-й день
лікування;
- циклофосфан 400мг в/в з 1-го по 5-й день
лікування;
- преднізолон 100 мг/м ² перорально з 1-го по
5-й день лікування.
Схема СНОР 5+1+1+5: циклофосфан по 300
мг/м ² per os + доксорубіцин по 25 мг/м ² в/в + вінкристин 1,0
мг/м ² в/в + преднізолон 40 мг/м ² per os. Повторювати лікування
кожного тижня; проводять 6 таких курсів. Перерва 3 міс. Через 2 тижні після
останнього курсу призначають переривчасту терапію циклофосфаном по
200 мг щоденно або через день протягом 5-10 днів. При < кількості
тромбоцитів менш ніж 70 -80 тис і лейкоцитів 4-5тис. інтервали між
курсами циклофосфану подовжують до нормалізації цих показників.
Кістковомозкова форма – програма ВАМП
1+1+8+8: вінкристин 1,4 мг/м ² в/в + метотрексат 20,0 мг/м
² в/в 1-й та 4-й день + 6-меркап-топурин по 60 мг/м² per os +
преднізолон 40 мг/м ² per os. Проводять не менше 8-10 курсів, навіть за
наявності повної клінікогематологічної ремісії вже після 3-4-го
курсів.
Хронічний мієлоїдний лейкоз
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Мієлопроліферативне новоутворення, в основі
якого лежить клональна проліферація пухлинно зміненої поліпотентної стовбурової
клітини кісткового мозку. Єдиним дослідженим етіологічним фактором є вплив іонізуючого
випромінювання. У результаті взаємної транслокації довгих плечей 9-ої та 22-ої
хромосом виникає філадельфійська хромосома (Ph) → відбувається злиття генів BCR
і ABL1 та утворення химерного гену BCR-ABL1. Продукт його
діяльності, білок bcr-abl, проявляє постійну тирозинкіназну активність, що
призводить до підвищення проліферації клону стовбурових клітин кісткового
мозку, загальмування апоптозу та порушення адгезії лейкозних клітин до строми
кісткового мозку.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Симптоми: пов’язані зі значним лейкоцитозом
(>200 000–300 000/мкл у 10 % хворих — втрата маси тіла, прояви лейкостазу
(порушення кровотоку в мікроциркуляторному руслі — порушення свідомості, зору,
біль голови, прояви гіпоксемії, пріапізм), спленомегалія (може спричиняти біль
в лівому підребер’ї, відчуття важкості в черевній порожнині) та гепатомегалія.
У ≈50 % хворих ХМЛ діагностується випадково
під час дослідження морфології крові. Хронічна фаза (ХФ) захворювання
прогресує безпосередньо до бластної кризи (БК, 2-фазний перебіг) або
частіше — поступово, проходячи фазу акселерації (ФА, 3-фазний перебіг).
БК схожа на гострий лейкоз (в 70–80 % мієлобластний, в 20–30 % —
лімфобластний); в решті випадків трансформація може протікати як мієлофіброз.
ФА та БК характеризуються нагромадженням цитогенетичних аберацій,
резистентністю до лікування та несприятливим прогнозом.
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Загальний аналіз периферичної крові: лейкоцитоз (в
середньому на момент встановлення діагнозу — 100 000/мкл), в мазку зсув
лейкоцитарної формули вліво (навіть до бластів, включає промієлоцити,
мієлоцити, метамієлоцити), базофілія, рідше — еритробласти; тромбоцитоз (в 1/3
випадків); рівень гемоглобіну на момент встановлення діагнозу, як правило, в
межах норми.
2. Аспіраційна біопсія і трепанобіопсія
кісткового мозку: кістковий мозок у більшості випадків гіперклітинний, зі
збільшеним відсотком клітин-попередників нейтрофілопоезу (картина подібна до
периферичної крові) та мегакаріопоезу, еритроцитарний паросток — пригнічений,
можливий підвищений відсоток бластів.
3. Цитогенетичне дослідження кісткового мозку (Ph-хромосома) та
молекулярне дослідження крові (ген BCR-ABL1: якісне дослідження
[ЗТ-ПЛР] для постановки діагнозу, кількісне дослідження [кількісна ЗТ-ПЛР] з
метою моніторингу відповіді на лікування, дослідження мутацій цього гену,
відповідальних за резистентність до лікування).
Діагностичні критерії
Виявлення Ph-хромосоми за допомогою
цитогенетичного дослідження, або гену BCR/ABL1 за допомогою
молекулярного дослідження.
Диференційна діагностика
1. Стани, що супроводжуються зростанням
кількості нейтрофілів:
1) інші мієлопроліферативні та
мієлодиспластично-мієлопроліферативні новоутворення;
2) лейкемоїдна реакція — інфекції (лейкоцитоз
до 100 000/мкл), особливо, при бактеріальній пневмонії, менінгіті, дифтерії,
туберкульозі, грибкових інфекціях;
3) інші новоутворення, які продукують фактори
росту гранулоцитів — дрібноклітинний рак легень, рак яєчника, меланома, лімфома
Ходжкіна;
4) інші (лейкоцитоз до 30 000–40 000/мкл) —
некроз тканин, інфаркт міокарду, міозит, гостра кровотеча, лікування
кортикостероїдами, Г-КСФ або ГМ-КСФ.
ЛІКУВАННЯ
1. Інгібітори тирозинкінази (ІТК) тривало:
1) іматиніб 400 мг 1 × на день п/о;
2) дазатиніб 100 мг 1 × на день п/о —
ефективний у всіх випадках резистентності до іматинібу, спричинених мутаціями
гену BCR-ABL1, за винятком мутації Т315I/A, F317L i V299L;
3) нілотиніб 300 мг (400 мг при терапії
другої лінії) 2 × на день п/о — ефективний у всіх випадках резистентності до
іматинібу, спричинених мутаціями гену BCR-ABL, за винятком мутації
Т315I, Y253H/F, E255V/К i F359V;
4) бозутиніб 500 мг 1 × на день п/о;
5) понатиніб 45 мг 1 × на день п/о.
Для лікування першої лінії використовують
іматиніб, нілотиніб або дазатиніб. У випадку резистентності до іматинібу або
непереносимості цього ЛЗ можна застосувати дазатиніб, нілотиніб або бозутиніб .
У випадку резистентності до нілотінібу або дазатінібу, або їх непереносимості,
якщо лікування іматінібом не є показаним, а також у хворих із мутацією
T315I гена BCR-ABL1 застосовують понатиніб. Основою для прийняття
рішення щодо вибору ЛЗ має бути: доступність, профіль токсичності, група ризику
за прогностичними шкалами, а також супутні захворювання і потенційна взаємодія
з іншими ЛЗ, які хворий приймає. Також під час вибору терапії у разі
неефективності попереднього лікування необхідно провести дослідження мутації
гену BCR-ABL1. Критерії оптимальної відповіді на терапію першої лінії
(або другої лінії у разі непереносимості терапії першої лінії):
1) велика цитогенетична відповідь (відсоток
клітин Ph+ при цитогенетичному дослідженні ≤35 %; ВЦВ) і/або рівень транскрипту
BCR/ABL1 при дослідженні кількісною ПЛР у реальному часі ≤10 %, яких
досягнуто через 3 міс.;
2) повна цитогенетична відповідь (відсутність
Ph+ клітин при цитогенетичному дослідженні; ПЦВ) і/або BCR/ABL1 <1 %
до 6 міс. від встановлення діагнозу;
3) велика молекулярна відповідь (BCR/ABL1
≤0,1 %; ВМВ) до 12 міс. від встановлення діагнозу і будь-коли пізніше.
У хворих під час хронічної фази, у яких в
результаті застосування терапії першої лінії досягнуто т. зв. глибокої
молекулярної відповіді (кількість транскрипту BCR-ABL1 ≤0,01 %)
тривалістю ≥2 років, можна розглянути (лише у межах клінічних випробувань)
припинення лікування ІТК.
2. алоТГСК: можна розглянути доцільність у
хворих, які пройшли відбір до цієї процедури в ХФ з мутацією Т315І (при
відсутності доступу до понатинібу), або якщо лікування ≥2 ІТК виявилось
неефективним і/або спостерігалась їх непереносимість. Проведення HLA-типування
пацієнта та його сибсів рекомендують також у тому випадку, якщо початково
виявлялись попереджувальні критерії або при ХФ терапія першої лінії будь-яким
ІТК виявилась неефективною.
3. Інтерферон-α застосовується у
вагітних жінок (монотерапія), у хворих, які не є кандидатами на алоТГСК, після
неефективності лікування ІТК (у комбінації, напр. з цитарабіном).
4. Гідроксисечовина застосовується
короткотривало з метою циторедукції перед підтвердженням діагнозу, або в якості
паліативної терапії в окремих хворих.
5. Лікування ФА та БК: застосовуються ІТК у
дозі вищій, ніж стандартна. У випадку прогресування під час лікування змініть
ІТК на інший. З метою досягнення ремісії часто необхідно застосувати одночасну
хіміотерапію, як при гострому лейкозі. У кожного хворого, найкраще після
досягнення ХФ, намагайтесь провести алоТГСК. Виняток становлять хворі, у яких
вперше діагностовано ФА (які не отримували раніше ІТК), та котрі після
застосування лікування ІТК досягли оптимальної відповіді.
Коментарі
Дописати коментар