Дисципліна: невідкладні стани у внутрішній медицині Група: 4А лс II – III бригади 8 семестр Дата: 01.02.2023 Науменко Т. М. Практичне заняття № 1 на тему: невідкладні стани при захворюваннях органів дихання: напад бронхіальної астми, астматичний статус

 Дисципліна: невідкладні стани у внутрішній медицині

Група: 4А лс II – III бригади                         8 семестр

Дата: 01.02.2023                                             Науменко Т. М.

Практичне заняття № 1 на тему: невідкладні стани при захворюваннях органів дихання: напад бронхіальної астми, астматичний статус

Вирішити клінічну ситуаційну задачу:

Фельдшера викликали до пацієнта 37 років з приводу ядухи. Пов’язує розвиток важкого дихання з дією подразнюючого фактору – запах диму від спалювання листя. Напад ядухи триває 2 години, не знімається інгаляціями кишенькового інгалятора. Спостерігається у сімейного лікаря з приводу бронхіальної астми ІІ ступеня на протязі 20 років. З перенесених захворювань відмічає простудні, кір.

Практичні навички:

-        Записати алгоритм користування  кишеньковим інгалятором

-        Надання невідкладної допомоги при нападі бронхіальної астми:

Легкому

Середньої важкості

Тяжкому

Астматичному статусі

Схема дистанційного  заняття:

Повторити матеріал лекції   і дати відповіді на запитання у щоденнику:

БРОНХІАЛЬНА АСТМА

Визначення:це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується зворотньою обструкцією бронхів, наявністю алергійного процесу в слизовій оболонці бронхів та їх гіперреактивністю (підвищеною чутливістю їх до різних подразнюючих стимулів) та обов’язковою клінічною ознакою є приступ ядухи або астматичний статус.

Етіологія: Виділяють  такі  групи  етіологічних  факторів  БА.

1)Неінфекційні  (атопічні)  алергени  (пилові,  виробничі,  харчові,  медикаментозні,  алергени  кліщів,  тварин,  комах інші).

2)Інфекційні  алергени  (віруси,  мікоплазма,  бактерії,  гриби,  нейсерії).

3)Механічні  і  хімічні  впливи  (пари  кислот,  лугів,  неорганічний  пил).

4)Фізичні  і  метеорологічні  фактори  (зміна  температури  і  вологості  повітря,  коливання  атмосферного  тиску,  магнітного  поля  землі) .

5) Інтенсивні  фізичні  навантаження.

6) Нервово - психічні  впливи

Насамперед має значення обтяжена спадковість

Побутові алергени. До них відносять домашній пил, алергени кім­натних тварин, тарганів, грибкові алергени. Найчастішою причиною алергійної (атопічної, екзогенної) астми є домашній пил. До його скла­ду входять грибкові алергени (аспергіли, фікоміцети тощо), алергени комах, кліщів, пилок, лупа тварин тощо. Найбільше значення мають алергени кліщів. У домашньому пилу міститься понад 30 видів кліщів. Найбільш алергенними є випорожнення кліщів.

Алергенними можуть бути сеча мишей, пацюків, а також випорожнення і лупа котів, псів, птахів, корів, коней, свиней, кролів, курей, гусей, качок, дафнії.

Алергени навколишнього середовища. До них відносять пилок рос­лин, спори грибів, алергени комах та інші компоненти повітря. Пилок багатьох рослин має доволі сильні антигенні властивості. Він є причи­ною більшості полінозів. Пилкова бронхіальна астма характеризується сезонністю, із загостреннями в період цвітіння рослин, у сухі, вітряні дні. Найпоширенішими пилковими алергенами є: пилок трав (тимофіїв­ки лугової, пирію, амброзії, полину, подорожника), квітів (маку, тюль­панів, маргариток), кущових рослин (шипшини, бузини, лісового горі­ха), дерев (берези, дуба, ясеня, тополі, верби, сосни, вільхи, каштана). Пилкова алергія зустрічається у 6 — 20 % хворих па бронхіальну астму.

У 5—10 % хворих на бронхіальну астму визначають позитивні шкір­ні проби до грибів. Загострення захворювання настає у літньо-осінній період, коли вміст спор у повітрі стає максимальним.

У 2 % хворих виникнення бронхіальної астми пов'язують з професій­ними шкідливостями. Вона виникає у працівників сільського господарс­тва, харчової, деревообробної, хімічної, текстильної промисловості, у косметологів, у осіб, що працюють з лабораторними тваринами.

Не менш важливими є й харчові алергени. Їх виявляють у 40 % хво­рих.

Медикаментозні алергени. Непереносність ліків спостерігається у 40 % хворих на астму. Медикаментозну астму частіше спричинюють ан­тибіотики,  ферментні препарати,   р-дреноблокатори,   холіноміметичні засоби. Проте найбільше значення має аспіринова астма. Бронхоспазм, який виникає внаслідок вживання аспірину, — неімунологічного генезу.

 

-полютанти - це атмосферні домішки(чадний газ, аміак,вихлопні гази  та     інше)

-Тригери (провокатори) - харчові продукти, фізичні навантаження, лікарські препарати, метеорологічні умови, вагітність, стрес

Патогенез бронхіальної астми:

І фаза - імунологічна: утворення антитіл на специфічні антигени.

ІІ фаза - патохімічна: характеризується утворенням біологічно активних речовин (гістаміну, серотоніну, ацетилхоліну).

 ІІІ фаза - патофізіологічна: виникає під впливом біологічно активних речовин і характеризується спазмом і звуженням дрібних бронхів, виділенням в’язкого слизу і утрудненням дихання        

 

Виділяють  такі  клінічні  форми  БА: 

алергічна  (з встановленим зовнішнім алергеном);  

неалергічна (зовнішнійфактор  неалергічної  природи);   змішана (алергічні  та  неалергічні  фактори);  

невизначена  (невизначені  фактори  та  пізня  астма).

На основі комплексу клінічних, функціональних показників, частоти застосування бронхорозширюючих препаратів виділяють 4 ступені важкості БА:

І ступінь захворювання: інтермітуючий перебіг – напади задухи або його еквіваленти рідше 1 на тиждень. Короткочасні, легкі. Нічні напади не частіше 2 на місяць. У період між нападами симптоми захворювання відсутні. Непостійне застосування інгаляційних бета-2-агоністів короткої дії, які швидко ліквідують напади задухи.

ІІ ступінь захворювання: легкий персистуючий перебіг, симптоми постійні, але короткочасні, від 1 на тиждень до 1 на день. Нічні симптоми 1-2 на місяць. Необхідність користування бета-2-агоністами короткої дії до 6-10 разів на тиждень. Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів.

ІІІ ступінь захворювання: середньоважкий персистуючий перебіг, щоденні симптоми астми, нічні симптоми частіше 1 на тиждень. Фізична активність обмежена. Нічний сон суттєво порушений. Необхідність щоденного багаторазового застосування бета-2-агоністів короткої дії.          Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів та інгаляційних пролонгованих бета-2-агоністів.

ІV ступінь: важкий персистуючим перебіг, постійні тривалі, денні та нічні симптоми астми. Виражена обмеженість фізичної активності. Часті загострення, що загрожують життю хворого. Збереження симптомів у період між нападами. Бета-2-агоністи короткої дії майже не поліпшують стану хворого. Призначаються високі дози інгаляційних глюкокртикостероїдів в поєднанні з інгаляційними пролонгованими бета-2-агоністами.

Клінічні ознаки  приступа бронхіальної астми – ядуха(напад експіраторної задишки)  виникає раптово, частіше вночі. Приступові часто передують провісники: закладеність носа, чихання, водянисті виділення  з носа, сухий надсадний кашель, відчуття стиснення в грудях і гострої нестачі повітря, хворий займає вимушене положення: сидить або стоїть, опираючись руками на стіл, підвіконня, об край ліжка(вимушене положення-ортопноє)
Задишка експіраторного характеру, видих подовжений, шумний ,дистанційні хрипи. В акті дихання приймають участь допоміжні м’язи плечового поясу і грудей. Міжреберні проміжки вибухають, пекуторно визначається коробковий звук, нижні межі легень розширені, аускультативно: ослаблене везикулярне дихання ,видих подовжений, багато різних (грубих, свистячих) сухих хрипів.
Прискорений пульс, слабкого наповнення, ритмічний. АТ може бути підвищеним.Перебіг приступу може бути легким, який швидко через 10-15 хвилин проходить, середньої важкості та тяжким, тривалим і може переходити в астматичний стан.

Коли напад ядухи закінчується-відкашлює хворий скловидне в’язке (перлинне) харкотиння.

  -основний метод дослідження функції зовнішнього дихання- спірографія

В  харкотинні при мікроскопії-еозинофіли, спіралі Куршмана і кристали Шарко-Лейдена

Невідкладна допомога при нападі бронхіальної астми

 

1.Припинити контакт з алергеном

  Звільнити  пацієнта від стискаючого одягу.

2. Забезпечити доступ свіжого повітря, оксігенотерапія

.Надати положення ортопноє -положення з нахилом тулуба вперед і упором на руки.

3.Прийняти один з препаратів  - бронхолітики:

-карманний інгалятор  - інгаляційні симпатоміметики,адреноміметики,(бета2-агоністи короткої дії  краще через спейсер)-сальбутамол, алупент, беротек, тербуталін,фенотерол

-Інгалятори тривалої дії – формотерол,сальметерол,спіропент
-інгаляційні холінолітики – атровент (іпратропіум бромід)

-комбіновані інгалятори – беродуал

-інгаляційні кортикостероїди – будесонід,бекломед,онгокорт,бекламетазон

-метилксантини – еуфілін, амінофілін,теофілін,теопек

-протизапальні – інтал (кромоглікат натрію),недокроміл натрію(тайленд)

 -антилейкотрієнові препарати-зилейтон,монтелукаст.

-альфа і бета-адреноміметики-адреналіна гідрохлорид 0,1%-0.3-0,5-0.7 мл підшкірно у поєднанні з папаверином2%-2мл і антигістамінними препаратами(1мл – 1% розчину димедролу або супрастину 2%-1мл,у разі потреби повторно ввести адреналіна гідрохлорид через 40-50хвилин.

Подібно до адреналіну діє ефедрина гідрохлорид 5%-1мл підшкірно

-М-холіноблокатори – атропіна сульфат0,1%-1 мл підшкірно або платифіліна гідротартрат 0,2%-1 мл

-при неефективності  - в/в струминно еуфілін 2% - 10 мл , а при неефективності –вводять гормональні (кортикостероїдні або глюкокортикостероїдні)-преднізолон 30мг(1мл) в/в струминно

-муколітики-відхаркувальні – мукалтин, амброксол(лазолван,мукосольван), бромгексин

4.Госпіталізація у відділення реанімації при неефективності

Для попередження приступів бронхіальної астми –( кромолін натрій, інтал, недокроміл натрй, задітен (кетотіфен).
Дітек (містить хромоглікат натрію і беротек).

Ускладнення  :

u Астматичний статус – це тяжкий приступ бронхіальної астми, який має затяжний перебіг  і характеризується прогресуючою дихальною недостатністю, яка зумовлена обструкцією дихальних шляхів, формуванням резистентності до бронхолітіків і триває більше доби

u Причини:

u Гострі респіраторні інфекції, загострення хронічних захворювань дихальних шляхів, порушення схеми приймання глюкокортикоїдів, передозування симпатоміметиків, використання великих доз протизапальних засобів, десенсибілізуючих, антибіотиків.

u Стадії АС:

u І стадія – компенсації (характеризується помірною артеріальною гіпоксемією і нормо – або гіперкапнією). Клінічно проявляється багаторазовими приступами ядухи протягом доби, під якими спостерігається бронхоспазм або ядухою із зменшенням кількості харкотиння, вимушеним положенням пацієнта в ліжку, великою кількістю дистанційних сухих хрипів.

u ІІ стадія – декомпенсації прогресуючих вентиляційних порушень. Відмічається більш виражена гіпоксемія і наростаюча гіперкапнія. Клінічно: наростає бронхообструкція, свідомість збережена, відмічається чергування збудження і апатії. При аускультації – визначається картина «німих зон», дистанційні сухі хрипи.

u ІІІ стадія – гіперкапничної коми – характеризується тяжкою гіпоксемією і різкою гіперкапнією, респіраторний ацидоз. Клінічно: сплутаність свідомості, дезорієнтація хворого, поверхневе аритмічне дихання. Аускультативно: картина «німої легені». Аритмія, гіпотензія.

Лікування астматичного стану

u Для усунення гіпоксемії використовують оксигенотерапію.

u Для розжиження бронхіального секрету, корекції електролітних порушень і гемодинамічних застосовується інфузійна терапія: глюкоза5%-1 л,сольові розчини, гепарин, поліглюкін, реополіглюкін.

u Для ліквідації ацидоза – 4% - 150-200 мл натрія гідрокарбонат в/в. лужне питво.

u Інгаляції атровента.

u Еуфілін10-15 мл 2% розчину на фізрозчину 1 л в/в крапельно

u муколітики

u Вже в І стадії призначають в/в струйно 60-90 мг преднізолону або гідрокортизону 125 мг .Якщо стан не покращується, то через 3 години вводять  повторно  преднізолон.

           При ІІ стадії астматичного стану добова доза до 1000 мг.

           При переході астматичного стану в ІІІ стадію проводять штучну вентиляцію легень,повторно інфузійна терапія та гормональна і симптоматична терапія.

                       Лікування анафілактичного варіанта АС.

1.В/в струминно 0,3-0,5 мл  0,1% адреналіну в 20мл фізрозчину

2.При неефективності  через 15 хвилин в/в краплинно 0,5мл -0, 1% адреналіну у 250мл фізрозчину натрію хлориду та глюкокортикостероїди 200-400мг гідрокортизону або 120мг преднізолону в/в струминно з переходом на в/в краплинне введення такої дози у 250 мл фізрозчину натрія хлорида  зі швидкістю 40 крапель за 1 хвилину.

3.В/в стуминно  0,5-1,0мл атропіну, розведеного в 10 мл фізрозчину натрія хлорида,а через 3-5 хв.  – еуфілін 2% 10 мл + 20 мл фізрозчину натрія хлориду.

4.Антигістамінні – 2-3мл (супрастин,тавегіл,димедрол) в 10мл фізрозчину натрія  хлорида в/в струминно.

5.П/ш гепарин 5-6 тисяч ОД біля пупка

6.В/в струминно дроперидол 1-2 мл 0,25%  в 10 мл фізрозчину натрія хлорида

 

МЕТА ЛІКУВАННЯ бронхіальної астми:

 - відновити функцію дихальних шляхів;

 -усунути наслідки алергічної реакції;

  -запобігти розвитку незворотної обструкції бронхів.)

МЕТОДИ ВВЕДЕННЯ ЛІКІВ – ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАЙКРАЩИЙ.

БРОНХОЛІТИКИ:

1. Адреноміметики (сальбутамол, тербуталін, фенотерол) –бетта 2 агоністи короткої дії;

-препарати тривалої дії – формотерол, сальметерол;

2. Холінолітики – іпратропіуму бромід, атровент,

- комбіновані інгалятори – беродуал, комбівент;

3. Ксантини – теофілін, еуфілін,амінофілін, теопек, уніфілін;, амлодин.

 

ПРОТИЗАПАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ :

Кромоглікат натрію (інтал);

Недокроміл натрію (тайленд);

Глюкокортикоїди (беклометазон, будесонід, флунізолід, флютиказон, метил преднізолон, преднізолон, тріамцинолон);

кетотифен(задитен);

антилейкотрієнові препарати(монтелукаст, зафірлукаст, зилейтон).

Муколітики – амброксол(лазолван, мукосольван), бромгексін, мукалтін.

 

МЕТА ЛІКУВАННЯ ЗАГОСТРЕННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ – швидко зменшити обструкцію бронхів і нормалізувати показники функції зовнішнього дихання.

 

Бета – 2 агоністи короткої дії є одним із ефективних лікарських засобів в невідкладній терапії бронхіальної астми.

Сальбутамол, фенотерол  знімають спазм мускулатури бронхів, знижують проникність судинної стінки, розріджують мокротиння.

 

Провідним методом розпізнавання бронхообструктивного синдрому є ПІКФЛОУМЕТРІЯ І СПІРОМЕТРІЯ.

ПІКФЛОУМЕТРІЯ – ДАЄ МОЖЛИВІСТЬ ПАЦІЄНТОВІ САМОМУ ЩОДЕННО КОНТРОЛЮВАТИ СТАН ПРОХІДНОСТІ БРОНХІВ. (ПІКФЛОУМЕТРІЯ  - це визначення пікового об’єму швидкості видиху у л за 1 хвилину -ПОШ видиху.

 

            Пікфлоуметр установлюють на відмітку «0». Пацієнт у положенні стоячи (тяжкі хворі - сидячи). Пацієнт робить максимальний вдих, потім бере мундштук в рот на язик, щільно охоплює його губами (не торкаючись шкали приладу руками) і робить максимально швидкий видих через мундштук приладу. Повторити тричі. Показник ПОШ видиху за 1 хвилину у літрах визначають за шкалою приладу. Береться найвища величина з 3-х вимірювань. Нормальний показник пікфлоуметрії визначають за стандартною таблицею (з урахуванням статі, віку, зросту людини).

            ПОШ видиху за 1 хвилину використовують для діагностики бронхіальної обструкції. Він може бути таким: 1) легко виражений синдром бронхіальної обструкції: ПОШ видиху за 1 хв знижений від нормальних величин на 10% – 20%;

2) помірно виражений синдром бронхіальної обструкції: ПОШ видиху за 1 хв знижений від нормальної величини на 21% - 40%;

3) виражений синдром бронхіальної обструкції: ПОШ видиху за 1 хв знижений від нормальної величини на 41% і більше.

СПІРОМЕТРІЯ (Спірографія) - дослідження функції зовнішнього дихання

1). У нормі при спокійному диханні за час одного дихального руху людина вдихає і видихає 500 см повітря – це дихальний об’єм (ДО).

2). Якщо після звичайного вдиху зробити максимально глибокий вдих, то можна ввести в легені ще 1500см повітря – це додатковий об’єм повітря.

3). Якщо після звичайного видиху зробити максимально  глибокий видих, то можна видихнути ще 1500см повітря – це запасний об’єм повітря.

4). Сума дихального об’єму, додаткового і запасного об’ємів повітря складає життєву ємність легень (ЖЄЛ).

Більше практичне значення ніж ЖЄЛ, має об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ за 1 сек –це об’єм повітря видаленого легень під час першої секунди видоха). Він разом з ПОШ видиху використовується для діагностики ступеня тяжкості бронхіальної астми. При легкій формі астми ОФВ за 1 сек більший або рівний 80% належної величини.

При помірній астмі ОФВ за 1 сек рівний 60 - 80%.

При тяжкій астмі ОФВ за 1 сек менше 60% належної величини.

АСТМА ПОГІРШУЄ ЯКІСТЬ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ, НЕРІДКО Є ПРИЧИНОЮ ІНВАЛІДНОСТІ,  ТОМУ ВАЖЛИВОЮ ЗАДАЧЕЮ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ Є КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕБІГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ, ПОЛІПШЕННЯ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ПАЦІЄНТІВ.  

НЕБУЛАЙЗЕРНА ТЕРАПІЯ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

            Застосування інгаляційних бронхолітиків через небулайзер є високоефективним засобом лікування бронхо-обструктивного синдрому у пацієнтів з загостренням бронхіальної астми.

            Небулайзер  - це стаціонарний засіб для інгаляцій. Він перетворює рідкі лікарські форми різних препаратів в мілко дисперсну аерозоль,  що потрапляє в дихальні шляхи в процесі дихання..

            Дає можливість вводити великі дози лікарських засобів. Можливість застосування  різних лікарських засобів через один інгаляційний апарат.