Дисципліна: Внутрішня медицина Група: 4А Лікувальна справа Дата: 16.11.2021 7 семестр Викладач: Науменко Т. М. Практичне заняття № 11 Тема: «Курація пацієнта»
Дисципліна: Внутрішня медицина
Група: 4А Лікувальна справа
Дата: 16.11.2021 7 семестр
Викладач
Практичне заняття № 11
Тема: «Курація пацієнта»
План заняття:
1.
Навчитися правильно оформляти клінічну
історію хвороби пацієнта (МЕДИЧНА КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № ________) згідно
Наказу Міністерства охорони здоров’я України від
14.02.2012 № 110
(у редакції наказу Міністерства охорони
здоров’я України
21.01.2016 № 29)
2. Описати
пацієнта з різною патологією:
ХОЗЛ- Кондрюкова К,
бронхіальна астма- Груздєва С,
негоспітальна пневмонія- Асадова А,
ексудативний плеврит- Жданов С,
туберкульоз легенів- Воронухіна А,
стенокардія- Воскобій В,
інфаркт міокарда- Верзілова К,
гіпертонічна хвороба- Данько С,
недостатність мітрального клапана- Стасік М,
аортальний стеноз- Рохман М,
хронічний гепатит- Стефанов Я,
цироз печінки- Семикобила В,
хронічний холецистит- Момрієнко О,
жовчнокам’яна хвороба- Зубович О,
виразкова хвороба шлунка- Сліпцова Ю,
хронічний гастрит- Пересипкіна В,
гострий глумерулонефрит- Самолевський Е,
хронічний пієлонефрит- Таранова А,
анемія залізодефіцитна- Піддубна О,
анемія В12 дефіцитна- Уханєв Д,
гострий лейкоз- Тодуа В,
абсцес легені- Пукало Д,
нирковокам’яна хвороба- Щербаков О,
ревматоїдний артрит- Папакіна,
ревматизм- Лінник К,
тиреотоксикоз- Накльока Є,
цукровий діабет- Щєрбаков О,
мікседема (гіпотиреоз)- Трембак В,
ожиріння- Захаров.
|
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 14.02.2012 № 110 (у редакції наказу Міністерства
охорони здоров’я України 21.01.2016 № 29)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Найменування
міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи,
організації, до сфери управління якого (якої) належить заклад охорони
здоров’я ____________ |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Форма
первинної облікової документації |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони
здоров’я, де заповнюється форма _________ |
№ 003/о |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Наказ МОЗ України |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Код за ЄДРПОУ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
4 |
0 |
2 |
2 |
0 |
1 |
2 |
№ |
1 |
1 |
0 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
МЕДИЧНА
КАРТА СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО № ________
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.
Дата госпіталізації |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(число, місяць, рік) |
|
(година) |
(хвилини) |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3.
Прізвище, ім’я, по батькові хворого |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
4.
Дата народження |
|
|
|
|
|
|
5.
Вік |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
(кількість повних
років, для дітей: до 1-го року – місяців; до 1-го місяця – днів) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6.
Документ, що посвідчує особу |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6.1.
Номер документа, що посвідчує особу |
|
6.2.
Громадянство __________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код країни) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Постійне місце проживання/перебування: місто – 1; село
– 2 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(область,
район, населений пункт, |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
7.1. Поштовий індекс |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
вулиця, будинок, квартира) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Місце роботи, посада |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(для дітей, учнів, студентів – найменування навчального закладу, пільгова
категорія; для інвалідів – вид і група інвалідності) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
9.
Ким направлений хворий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(найменування закладу
охорони здоров’я) |
(код за ЄДРПОУ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10.
Діагноз при госпіталізації |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код за МКХ-10) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11.
Відділення при госпіталізації |
|
|
|
12. Відділення при виписці |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(код) |
|
(код) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
13. Госпіталізація: ургентна – 1; планова – 2 |
|
14. Обстеження на ВІЛ-інфекцію |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
15. Група крові __________ 16. Резус-приналежність _______________ 17. Реакція Васермана |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
18. Алергічні реакції, гіперчутливість чи непереносимість лікарського засобу |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(назва лікарського засобу, характер побічної дії) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
19. Госпіталізація з приводу цього захворювання в цьому році: вперше – 1; повторно – 2 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
19.1. Повторна госпіталізація з приводу цього захворювання до 30 днів: так – 1; ні – 2 |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
20.
Дата виписки/смерті |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21.
Проведено ліжко-днів |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
|
(година)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Продовження
форми № 003/о |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
22.1. Категорія резистентності: відсутня –1; чутливий ТБ – 2; монорезистентний ТБ – 3; 22.2. П.І.Б. лікаря
_______________________ підпис __________ реєстраційний
номер________________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
23. Медичні процедури та хірургічні операції |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата (число,
місяць, рік) |
Час (години,
хвилини) |
Код процедури/ хірургічної
операції |
Назва
процедури/хірургічної операції |
Суміжний спеціаліст (прізвище, ім’я, по батькові,
реєстраційний номер) |
Вид анестезії* (реєстраційний
номер лікаря-анестезіолога) |
Ускладнення (код згідно з МКХ-10) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
24. Інші види лікування |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(зазначити
які) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
для хворих на злоякісні новоутворення: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1) спеціальне лікування:
хірургічне; променеве (дистанційна гамма-терапія, рентгенотерапія, швидкі
електрони, контактна і дистанційна гамма-терапія, контактна гамма-терапія і
глибока рентгенотерапія); комбіноване (хірургічне і гамма-терапія, хірургічне
і рентгенотерапія, хірургічне і комбіноване лікування); хімічними засобами;
гормональними засобами |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2) паліативне лікування |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3) симптоматичне лікування |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
25. Відмітки щодо видачі листків непрацездатності |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
№ __________________ з ____________________ по _____________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
№ __________________ з ____________________ по _____________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
26. Працездатність: відновлена повністю – 1; знижена – 2; тимчасово втрачена – 3; стійко втрачена – 4 (у
зв’язку із захворюванням, з інших причин – підкреслити) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
27. Висновок для тих, хто поступає на експертизу |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
28. Результат
лікування: виписаний(а) з: одужанням – 1; поліпшенням – 2; погіршенням – 3;
без змін – 4; помер(ла) – 5; переведений(а) до іншого закладу охорони
здоров’я – 6; здоровий(а) – 7 |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
29. Спеціальні відмітки |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
онкологічний профілактичний огляд: |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число,
місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
обстеження
органів грудної порожнини |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число,
місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
30. Застрахований(а): так [1]; ні [2] |
__________________________________________________________ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
31. П.І.Б. лікаря
_______________________ підпис __________ реєстраційний номер ___________________ 32. П.І.Б. завідувача
відділення ______________ підпис
_________ реєстраційний номер ________________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Продовження
форми № 003/о
|
|||||||||||||||||
|
ЗАПИС ЛІКАРЯ ПРИЙМАЛЬНОГО
ВІДДІЛЕННЯ
33. Скарги пацієнта
……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 34. Анамнез хвороби
…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
35. Анамнез життя
…..…………………………………………………………………………………………….
………………………………………………..…………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. 36. Об’єктивний стан
хворого ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………….…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. |
|||||||||||||||||
|
37. Огляд на коросту: так – 1; ні – 2 |
|
|
39. З режимом дня та забороною |
|
|
||||||||||||
|
паління ознайомлений: так – 1; ні – 2 |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
38. Огляд на педикульоз: так – 1; ні – 2 |
|
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
Підпис хворого |
_________ |
||||||
|
(число, місяць, рік) |
|||||||||||||||||
|
40. П.І.Б. лікаря _____________ підпис
_________ реєстраційний номер ________________________ |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
|
41. СКАРГИ ПАЦІЄНТА, АНАМНЕЗ ХВОРОБИ, АНАМНЕЗ
ЖИТТЯ Об’єктивний стан хворого, попередній діагноз,
план обстеження, план медичного лікування ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………..……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………….
|
|
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
|
|
42. Результати обстежень
(лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, функціональна діагностика тощо)
|
||
|
Дата |
……………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
……………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
…………………………………………………………………………………………. |
|
|
…………. |
…………………………………………………………………………………………. |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
…………………………………………………………………………………………. |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
…………………………………………………………………………………………. |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
…………. |
…………………………………………………………………………………………. |
|
|
…………. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
………….. |
………………………………………………………………………………………… |
|
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
|
|
43. ЩОДЕННИК* |
||
|
Дата, час |
|
|
|
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..……………… ………………………………………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………………………………………..…………………………… ……………………………………………………………………………………..……………………………… ………………………………………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………………………………………..……………………………
|
|
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
|
44. ЛИСТОК ОГЛЯДУ ТА
КОНСУЛЬТАЦІЙ СПЕЦІАЛІСТАМИ
………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… |
|
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
|
Медична карта стаціонарного
хворого № ____________ ____________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові хворого)
45. ЕПІКРИЗ (перевідний,
виписний, посмертний) (підкреслити) ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………..………………………………………… Дані обстеження: 46. Загальний аналіз крові…………………………………………………………………………….………………………. 47.
Загальний аналіз сечі ……………………………………………………………………………….……………………. 48. Печінкові проби ………………………………………………………………………………….………………………. 49. Копрограма ………………………………………………………………………………………...……………………… 50. Аналіз крові на глюкозу ………………………………………………………..………………………………………… 51.
Аналіз крові на амілазу ……………………………………………………………………………………………….…..
52.
Аналіз сечі на глюкозу (з добової кількості)
……………………………………………………………………………
53. Аналіз сечі на діастазу …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….………….……………………………………………………………………………………………..……………………………………
|
|
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
54. Діагноз заключний клінічний
полірезистентний ТБ – 4; мультирезистентний ТБ –
5; туберкульоз із розширеною резистентністю – 6
55. Медичне лікування …………………………………………………………………………………………………………………..………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………...... ….…………………………………………………………………………………………………………………………………. …….………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………...... …………………………………………………………………………………………………………………………………...... ….…………………………………………………………………………………………………………………………………. …….………………………………………………………………………………………………………………………………. ……….…………………………………………………………………………………………………………………………….
56. Лікувальні рекомендації та режим хворого …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ….…………………………………………………………………………………………………………………………………. …….………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………….......….…………………………………………………………………………………………………………………………………..…….……………………………………………………………………………………………………………………………... ……….…………………………………………………………………………………………………………………………….
57. Результат медичного лікування:
виписаний(а) з: одужанням – 1; поліпшенням – 2; погіршенням – 3; без змін
– 4; помер(ла) – 5; переведений(а) до іншого закладу охорони здоров’я – 6; здоровий(а) – 7 ……………………………………………………………………………………………………………………...………………….……………………………………………………………………………………………………………….……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….. 57.1. П.І.Б. лікаря _______________________
підпис __________ реєстраційний номер _________________
57.2. П.І.Б. завідувача відділення _______________ підпис
_________ реєстраційний номер _____________ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дата заповнення |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
(число, місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Продовження
форми № 003/о
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Виписка з протоколу (карти) патологоанатомічного обстеження №
_____________
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
58. Найменування закладу охорони здоров'я, який склав протокол |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
59. Дата розтину |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
(число, місяць, рік) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Патологоанатомічний діагноз
60. Основний (код за МКХ-10):
…………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………61. Ускладнення основного (код за МКХ-10):
……………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….………..……………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………… 62. Супутні захворювання (код за МКХ-10):
……………………………………………………….....................……… ……………………………………………………………………………………………………………………….………….…………………………………………………………………………………………………………….………………………… ……………………………………………………………………………………….…………………………………………… ……………………………………………………………………………………….……………………………………………
63. Збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів: розбіжність діагнозів: основного – 1; супутнього – 2; ускладнень – 3;
повна розбіжність – 4
64. Причини розбіжності: недообстеження хворого – 3; переоцінка даних обстеження – 4; рідкісне
захворювання – 5; неправильне оформлення діагнозу – 6
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
66. П.І.Б. лікаря ________________ підпис _________ реєстраційний номер _____________________ 67. П.І.Б. завідувача відділення __________ підпис ________ реєстраційний
номер _______________ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Історія хвороби оформляється
протягом двох практичних занять ( № 11, №12)
4. Захист історії хвороби на практичному занятті № 12 (здається на перевірку викладачу)
Схема обстеження
пацієнта
1.
З'ясування скарг
2.
Збір анамнезу хвороби: збір епідеміологічного анамнезу
3.
Збір анамнезу життя та алергологічного
анамнезу : А. наявність фонової чи супутньої патології, обтяжливий алергологічний анамнез, шкідливі звички; Б. токсичні
і алергічні реакції на медикаменти, непереносимість харчових продуктів;
4. Загальне обстеження: загальний стан хворого (задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, вкрай тяжкий); стан свідомості (ясна, затьмарена, ступор, сопор, кома); вираз обличчя (кволий, байдужий, збуджений,страждальницький, тужливий) та міміку; положення в ліжку (активне, пасивне,вимушене); будову тіла (правильна, неправильна) та конституцію (нормостенік,астенік, гіперстенік); зріст, масу і температуру тіла;
5.
Обстеження органів та систем:
Шкіра: колір шкіри та слизових оболонок, наявність гіпер- та депігментації; висипання на шкірі та слизових оболонках, їхній тип, геморагії, розчухи, рубці; розширення судин шкіри, їхня пульсація; волосатість шкірних покривів;еластичність, вологість (сухість), лущення шкіри; Видимі слизові оболонки: колір, зернистість, енантема, нальоти, афти, некроз, набряк, стан кон’юнктиви.
Піднебінні мигдалики: величина (збільшення І,ІІ, III ступеню), гіперемія, набряклість, виразки, некрози, наліт (суцільний,острівчастий, гнійний, фібринозний, некротичний), поширення нальоту за межі мигдаликів, гній в лакунах та на поверхні, фолікули (збільшення та запалення),бокові лімфатичні валики (збільшення, набряк, гіперемія, рубцеві зміни тощо).
Язичок: положення, рухомість, набряклість, наявність нальотів. Слизова оболонка задньої стінки глотки: гіперемія, набряк, нальот, форма лімфоїдних утворень (зернистість, гранульозний фарингіт).
Підшкірна клітковина: товщина підшкірно-жирового шару нижче лопатки в сантиметрах; локалізація найбільшого відкладення жиру, ожиріння, кахексія;набряки (локалізація), пастозність.
Лімфатичні вузли: локалізація лімфовузлів, що пальпуються, розміри,форма, консистенція, зрощення в конгломерати, рухомість; болючість при пальпації; стан шкіри над ними.
Опорно-рухова система: М'язи: розвиток, тонус, сила, болючість, наявність ущільнень. Кістки та суглоби: форма, стан шкіри над ними; болючість при пальпації і постукуванні; рухомість.
Органи дихання. Огляд грудної клітки: форма грудної клітки, симетричністьобох половин, положення ключиць, лопаток, міжреберних проміжків; участь допоміжної мускулатури в акті дихання; число дихальних рухів, тип, глибина і ритм дихання, задишка (експіраторна, інспіраторна). Біль у грудях. Кашель:сухий, вологий, охриплість голосу. Харкотиння (кількість; характеристики: рідке,густе, пінисте, слизове, гнійне, із кров’ю; запах). Пальпація грудної клітки:резистентність і болючість по ходу ребер і міжреберних проміжків; голосове тремтіння, його симетричність. Порівняльна та топографічна перкусія легень:перкуторний звук, висота стояння верхівок, ширина полів Креніга справа і зліва.Аускультація легень: порівняльна аускультація легень, характеристика дихання(везикулярне, ослаблене, жорстке), дихальних шумів та хрипів (сухі, дрібно-,великопухирцеві), крепітація, шум тертя плеври, бронхофонія.
Серцево-судинна система. Дослідження судин: пульс (частота, ритм, ступінь наповнення, висота, швидкість, відповідність числа ударів пульсу числу скорочень серця); вимірювання артеріального тиску на плечовій артерії; Огляд, пальпація та перкусія ділянки серця: випинання ділянки серця, видима пульсація в ділянці серця; верхівковий поштовх,тремтіння в ділянці серця («котяче муркотіння»); поперечник, контури та конфігурація серця і судинного пучка; межі абсолютної серцевої тупості: ліва,права, верхня. Аускультація серця: звучність тонів, наявність шумів;правильність діяльності серця і частота серцевих скорочень.
Система травлення. Огляд порожнини рота: язик (колір, вологість,вираженість сосочків, наявність виразок, нальотів, тріщин); зуби (зубна формула,карієс та інша патологія); ясна; м'яке і тверде піднебіння (колір, кровоточивість,виразки, геморагії, виділення, біль). Обстеження живота: огляд (конфігурація,наявність розширених підшкірних вен, видима перистальтика, участь в акті дихання); поверхнева пальпація (напруження черевної стінки, симптоми подразнення очеревини, наявність гриж); глибока ковзаюча пальпація (ширина кожного відрізка товстого кишечнику, форма, контури, рухомість, болючість, буркотіння); перкусія (визначення наявності рідини в черевній порожнині, шум плеску); аускультація кишечнику (визначення перистальтики, шуму тертя очеревини). Печінка, жовчний міхур, селезінка: видиме збільшення печінки,визначення розмірів за Курловим; визначення верхньої і нижньої межі печінки (відносної тупості); пальпація печінки (характеристика краю і поверхні,болючість, консистенція); доступність пальпації жовчного міхура, болючість, доступність пальпації селезінки,характеристики краю та поверхні, болючість; перкусія селезінки (поздовжній і поперечний розміри в сантиметрах).
Сечостатева система: огляд ділянки попереку, бокових та пахових ділянок живота; пальпація нирок, по ходу сечоводів; визначення симптому постукування;огляд, пальпація і перкусія ділянки сечового міхура, огляд зовнішніх статевихорганів.
Нервова система і органи відчуття: стан свідомості; наявність менінгеальних знаків (ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського); вогнищева неврологічна симптоматика; характеристика фізіологічних та патологічних рефлексів; розумовий розвиток; Органи зору:(гострота та чіткість зору, очні щілини, величина і форма зіниць, реакції зіниць насвітло); слух; нюх; смак; мова (чіткість, порушення); координація рухів, стійкість у позі Ромберга.
Коментарі
Дописати коментар