Дисципліна: Внутрішня медицина Група: 3-А л/с Дата: 30.04.2021 Тема: Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний панкреатит. Хронічний холецистит
Дисципліна: Внутрішня медицина
Група: 3-А л/с Дата: 30.04.2021
Тема: Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний панкреатит. Хронічний холецистит
Завдання: - Уважно прочитайте лекцію.
- Вивчіть матеріал лекції.
- Дайте відповіді на питання для самоконтролю:
1. Визначення захворювань.
2. Етіологія захворювань.
3. Клінічна картина захворювань.
4. Діагностика захворювань, сучасні лабораторні та інструментальні методи.
5. Лікування та догляд.
6. Профілактика даних хвороб.
Жовчнокам’яна
хвороба
Жовчнокам’яна
хвороба — захворювання, яке виникає внаслідок утворення каменів у жовчному
міхурі та жовчних протоках. Камені в жовчному міхурі призводять до розвитку
холециститу. Просування каменю у загальну жовчну протоку є ускладненням
жовчнокам’яної хвороби, що призводить до розвитку механічної жовтяниці.
Початковим процесом утворення жовчних каменів є утворення
біліарного сладжу. Причиною появи біліарного сладжа є: вагітність, прийом
гормональних препаратів, різке зниження маси тіла та ін. Жовчні камені
формуються з основних елементів жовчі.
Розрізняють холестеринові, пігментні, вапняні і змішані
камені. Переважна кількість каменів мають змішаний склад з переважанням
холестерину. Розміри каменів сильно варіюють. Іноді вони являють собою дрібний
пісок з частинками менше міліметра, в інших же випадках один камінь може
займати всю порожнину збільшеного в розмірах жовчного міхура і мати вагу до
60-80 г.
У багатьох випадках перебіг хвороби безсимптомний.
Жовчокам’яна хвороба проявляється гострим та хронічним холециститом, жовтяницею, періодичними нападами печінкової
коліки, спричинену рухом конкрементів по жовчним шляхам. Як холецистит хвороба
може проявлятися — ниючими болями у правому підребер’ї в наслідок утворення
пролежнів під камінцями на слизовій оболонці жовчного міхура та подальшого
подразнення слизової оболонки жовчю.
Всі інші симптоми виникають внаслідок наявності ускладнень
захворювання. Біль носить ріжучий, колючий характер, можлива іррадіація болів в
попереку, правій лопатці, правому передпліччі. Іноді болі іррадіюють на
грудину, що симулює приступ стенокардії (холецістокоронарний симптом Боткіна).
Трапляється, що камені в жовчному міхурі не викликають
хворобливих симптомів взагалі. У такому разі їх можуть виявити випадково при
УЗД або при рентгенологічному обстеженні.
Рекомендують дієту за Певзнером — стіл № 5.. З
малоінвазивних методів лікування застосовують лапароскопічну холецистектомію і
холецистолітотомію. Ці методи не завжди дозволяють досягти бажаного результату,
тому виконують лапаротомічну холецистектомію. Класичну порожнинну операцію з
видалення жовчного міхура — холецистектомію, було вперше виконано у 1882 році в
Берліні.
Видалення жовчного міхура в 99% випадків знімає проблему
холециститу. Як правило, це не робить помітного впливу на життєдіяльність, хоча
в деяких випадках це призводить до постхолецистектомічного синдрому.
При наявності жовчекамяної хвороби необхідна консультація хірурга.
Хронічний панкреатит
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Хронічний панкреатит (ХП) — це хронічний запальний стан,
що зумовлює прогресуючі, незворотні зміни у паренхімі підшлункової залози
(атрофію, фіброз) та поступовий розвиток екзокринної та ендокринної
недостатності підшлункової залози. Патогенез остаточно не встановлений; ймовірно, ХП є наслідком
рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП), а пізніше — фіброзу. Причини
1) токсично-метаболічні (Т) — алкоголь (60–85 % випадків;
вид алкоголю не має значення, ризик зростає в логарифмічній прогресії
відповідно до кількості випитого алкоголю), тютюнокуріння (прискорює
прогресування ХП, незалежно від етіології, збільшує ризик раку ПШЗ),
гіперкальціємія (гіперпаратиреоз), гіпертригліцеридемія, хронічна ниркова
недостатність, ЛЗ (напр. зловживання фенацетином), токсини;
2)
ідіопатичне ураження (І);
3) генетичні
причини (G) — мутація генів (напр. CFTR [муковісцидоз]);
4)
аутоімунні (А) →розд. 5.2.1;
5)
рецидивуючий (recurrent — R) і тяжкий гострий панкреатит (ГП) — перенесений
некротизуючий, тяжкий ГП, рецидивуючий ГП, хвороби судин або ішемія,
післяпроменеве ураження;
6)
обструктивні (obstructive — О) — розділена підшлункова залоза (pancreas
divisum; разом з іншими факторами може сприяти розвитку ХП), порушення функції
сфінктера Одді (контроверсійне), непрохідність протоки ПШЗ (напр., пухлина,
рубці), посттравматичні пошкодження протоки ПШЗ, кістозна дистрофія стінки
дванадцятипалої кишки (запалення ділянки «борозни» [т. зв. groove-пакреатит або
парадуоденальний панкреатит]).
Відповідно
до клінічних ознак, морфологічної характеристики і відповіді на лікування
розрізняють 4 типи ХП: кальцинозний, обструктивний, аутоімунний і
парадуоденальний.
КЛІНІЧНА
КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
В залежності
від етіології ХП має різний клінічний перебіг і віддалені ускладнення. На
початковій стадії захворювання зазвичай спостерігаються рецидивуючі епізоди ГП;
з часом (роки, десятиліття) з'являються симптоми екзо- та ендокринної
недостатності ПШЗ.
1. Біль:
постійний або періодичний, різної інтенсивності, у більшості хворих
локалізований в епігастрії, може іррадіювати у спину, виникає або посилюється
через 15–30 хв після прийому їжі. Іноді спостерігається безболісний перебіг
(частіше при аутоімунному панкреатиті).
У зв'язку з
посиленням болю після прийому їжі, хворі часто обмежують її споживання, що
разом із супутньою мальдигестією (і вторинно — мальабсорбцією) та втратою
апетиту є причиною гіпотрофії (у занедбаних випадках — кахексії).
2. Симптоми екзокринної недостатності ПШЗ: при зниженій
екскреції ензимів та гідрокарбонатів — здуття і симптоми диспепсії, коли екскреція
ліпази — стеаторея, особливо після прийому їжі з високим вмістом ліпідів;
симптоми дефіциту жиророзчинних вітамінів (в основному вітаміну Д —
остеопороз/остеопенія у ≈30 % пацієнтів).
3. Симптоми ендокринної недостатності ПШЗ: порушена
толерантність до глюкози або цукровий діабет при занедбаному ХП; при цукровому
діабеті схильність до гіпоглікемії, у звязку з інсулінотерапією та
недостатністю глюкагону; рідко — кетоацидоз.
4. Об’єктивні симптоми: пальпаторна болючість у епігастрії
(у період загострення); у черевній порожнині може пальпуватись пухлина (напр.,
псевдокіста); жовтяниця (як правило, незначна, періодично – рецидивуюча,
спостерігається у випадку набряку голівки підшлункової залози або звуження
дистального відрізку загальної жовчної протоки через компресію збільшеною чи
фібротичною голівкою підшлункової залози або псевдокістами).
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні
дослідження
1.
Лабораторні дослідження: активність амілази і ліпази у сироватці може бути
незначно підвищена. У хворих з діагностованим ХП контролюйте рівень глікемії натще 1 ×/рік і
при потребі проведіть пероральний глюкозотолерантний тест з метою діагностики
цукрового діабету. Для окреслення ризику остеопорозу визначте рівень віт. D в
сироватці крові.
УЗД черевної
порожнини.
УЗД з контрастним підсиленням може збільшити діагностичну точність при ХП
зізмінами кістозного і солідного характеру. При підозрі на ХП без змін при УЗД
проведіть ЕУС, МРТ або КТ.
МРТ або
магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), найкраще після в/в введення
секретину: якщо будуть виявлені зміни, типові для ХП, то цього достатньо для
встановлення діагнозу; відсутність змін не виключає легкої форми захворювання.
КТ:
найкращий метод для діагностики кальцинатів у ПШЗ.
Ознаки ХП за
результатами візуалізаційних методів дослідження:
1)
сумнівні симптоми (часто є супутніми при ХП, але можуть виникати також при
інших хворобах ПШЗ) — збільшення ПШЗ (як при ГП), псевдокісти, фіброз паренхіми
ПШЗ; атрофія (зменшення розмірів) ПШЗ, вогнища некрозу в ПШЗ.
3.
Функціональні методи досліджень
1) секретин-холецистокініновий тест — найбільш чутливий,
але відносно інвазивний і в клінічній практиці його рідко виконують; при ХП
екскреція гідрокарбонатів <20
ммоль/год;
2)
концентрація еластази-1 у калі при ХП результат <200 мкг/г калу; високий
рівень (>500 мкг/г) заперечує екзокринну недостатність;
3) кількісна
оцінка добової екскреції жирів з калом — екскреція >7 г жиру за добу.
Діагностичні
критерії
У
розгорнутій стадії ХП: типовий анамнез (зазвичай, надмірне вживання алкоголю,
біль у животі), наявність характерних змін при візуалізаційних методах
обстеження підшлункової залози (напр., кальцинація і конкременти →вище) або
симптоми екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози (хронічна
стеаторея, цукровий діабет). Діагностика на початковій стадії буває складною,
оскільки візуалізаційні методи обстежень (за винятком ЕУС) зазвичай не
виявляють порушень; тоді корисним може бути, напр., секретин-холецистокініновий
тест. Інколи діагностувати хворобу можна тільки після тривалішого
спостереження.
Диференційна
діагностика
Інші причини
болю у животі →розд. 1.7 та інших симптомів.
ЛІКУВАННЯ
Загальні
принципи
1.
Етіологічне лікування: можливе тільки при аутоімунному ХП.
2.
Симптоматичне лікування: ліквідація болю, компенсація дефіцитів ферментів ПЗ,
вирівнювання порушень метаболізму вуглеводів, профілактика гіпотрофії,
лікування ускладнень.
3. Лікування
загострень: часто необхідно діяти, як при гострому панкреатиті.
Довготривале
лікування
1. Загальні
вказівки:
1) заборона
вживання алкоголю;
2)
припинення тютюнопаління;
3) дієта —
хворі з задовільним загальним станом відживлення повинні дотримуватись
принципів раціонального харчування.
Дієта у хворих з гіпотрофією повинна бути висококалорійною.
Рекомендовано харчуватись 5–6 × на день малими порціями під контролем
дієтолога. Не потрібно обмежувати споживання жирів, натомість підібрати таку
дозу панкреатичних ферментів, щоб не виникала стеаторея. Якщо, незважаючи на
відповідну замісну терапію, зберігається тяжка стеаторея → порекомендуйте
хворому зменшити вживання жирів. Хворі, які отримують замісну ферментну
терапію, повинні уникати продуктів з високим вмістом клітковини, який може
гальмувати активність екзогенних ферментів ПШЗ. У більшості хворих з ХП немає
потреби вживати пероральні харчові добавки.
2. Лікування
болю: поступово застосовуйте методи — загальні вказівки (→вище) → анальгетики (відповідно до анальгетичних
сходинок ВООЗ) → інвазивні методи (→рис. 22.1-1). У випадку зміни характеру
болю і появи постійних скарг → виключіть інші причини болю у животі.
Ненаркотичні анальгетики (парацетамол, уникайте застосування НПЗП з огляду на
їх негативний вплив на ШКТ) і опіоїдні анальгетики (перевагу надають трамадолу;
обережно, особливо в алкоголіків, зважаючи на ризик розвитку залежності);
корисним може виявитися застосування коанальгетиків →розд. 22.1 (при ХП
ефективними є прегабалін і антидепресанти, особливо інгібітори зворотного
захоплення серотоніну та норадреналіну). Хворим
із сильним болем призначте опіоїд у комбінації з коанальгетиком.
3. Лікування
екзокринної недостатності підшлункової залози
1) Замісна
терапія панкреатичними ферментами — показана при клінічних симптомах синдрому
мальабсорбції (прогресуюча втрата маси тіла, стеаторея, здуття) чи
антропометричних і/або біохімічних ознаках гіпотрофії (низький рівень в
сироватці крові жиророзчинних вітамінів, преальбуміну, ретинолзв'язуючого
протеїну і магнію), найкраще із супутнім патологічним результатом
функціональних досліджень ПШЗ. Найбільше значення має застосування ліпази — не
менше 40 000–50 000 ОД (Ph. Eur.) під час кожного основного прийому їжі та
половини цієї дози під час перекусок. Рекомендується вживати препарати у формі
мікросфер діаметром <2 мм, вкритих стійкою до дії шлункового соку оболонкою,
вивільнення яких відбувається у дванадцятипалій кишці. 2) Поповнення дефіциту
жиророзчинних вітамінів (особливо, А і D) при стеатореї.
4. Лікування
ендокринної недостатності ПШЗ: включає здоровий спосіб життя, обмежене вживання
продуктів з високим глікемічним індексом, фізичну активність, відмову від
алкоголю і тютюнопаління, що може покращити контроль глікемії і зменшити ризик
розвитку гіпоглікемії. Велике значення має пероральна суплементація
панкреатичних ферментів. При незначній гіперглікемії і супутній інсулінорезистентності
або підозрі на її наявність, ЛЗ вибору є метформін (→табл. 13.1-5) за
відсутності протипоказань до його застосування.
Інвазивне
лікування
1.
Ендоскопічне лікування: в окремих хворих евакуація конкрементів з панкреатичної
протоки, стентування панкреатичної протоки, сфінктеротомія великого (і можливо
малого) сосочка дванадцятипалої кишки, лікування звужень спільної жовчної
протоки, лікування псевдокіст.
2. Хірургічне лікування: показане у випадку тривалого стійкого болю, резистентного до консервативного і ендоскопічного лікування; резекція, декомпресія або поєднані техніки операцій.
УСКЛАДНЕННЯ
Ускладнення ХП розвиваються через різний проміжок часу
від початку захворювання і у більшості випадків вимагають ендоскопічного або
хірургічного лікування.
Хронічний
некалькульозний (безкам’яний) холецистит
Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит (сholecystitischronica) – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями (дискінезіями) жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі (дисхолією).
Етіологія. Основними
етіологічними факторами хронічного холециститу є наступні: бактерійна інфекція
(кишкова паличка, ентерокок, стафілококи, стрептококи, рідко – протей, палички
черевного тифу і паратифу, дріжджові грибки, віруси гепатиту В і С, а також
змішана мікрофлора). Джерелами інфекції можуть бути захворювання носоглотки
(хронічні тонзиліти, синусити), порожнини рота (стоматити, парадонтоз), системи
сечовиділення (простатити, уретрити), гінекологічні захворювання, інфекційні
захворювання кишечника, вірусні ураження печінки; паразитарна інвазія
(лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз); дуоденобіліарний рефлюкс; харчові і
бактерійні алергени, перенесений гострий холецистит.
Сприяючі
фактори: дискінезії жовчовивідних шляхів; психоемоційні стреси; порушення
режиму харчування, зловживання жирною і смаженою їжею, гіподинамія, вагітність,
що обумовлюють застій жовчі; дисбактеріоз кишечника,
порушення обміну речовин, спадкова схильність.
Патогенез. Інфекція
проникає в жовчний міхур трьома шляхами: гематогенним, висхідним (з кишечника),
лімфогенним.
Мікробне
запалення розвивається тоді, коли інфікування жовчі проходить на фоні її
застою, зміни фізико-хімічних властивостей, що знижує її бактеріостатичну
здатність, нейродистрофічних змін стінки, порушення моторики жовчного міхура
внаслідок дисфункції вегетативної, гастроінтестінальної систем. У патогенезі
хронічного холециститу значна роль належить алергічним і імунозапальним
реакціям. Розвиваються специфічна і неспецифічна сенсибілізація, запалення в жовчному
міхурі сприяє надходженню в кров мікробних антигенів
і антигенних субстанцій стінки міхура, у відповідь розвиваються імунні і
аутоімунні реакції в стінці міхура, що поглиблює і підтримує запалення.
Класифікація. Фаза
процесу: загострення; ремісія.
Тип
дискінезії: гіпотонічна; гіпертонічна.
Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати
після гострого або самостійно і поступово.
Клініка. Клінічна
картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом
і періодичним загостренням процесу.
Характерним є больовий синдром: тупі болі в правому
підребер'ї, часто ниючі, що підсилюються або виникають через 2-3 години після
їди і поширюються в праву лопатку і праве плече. Болі виникають після вживання
гострих, жирних, смажених страв. Іноді хворі характеризують больові відчуття як
важкість у правому підребер'ї.
Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм,
чергування проносів і закрепів є проявами диспепсичного синдрому. Може
виявлятися субфебрильна температура тіла.
Астеновегетативний
синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише
при реактивному гепатиті. Живіт збільшений за рахунок метеоризму.
Виявляється
ряд симптомів: позитивна ознака Василенко
(різка болючість при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху),
Образцова-Мерфі (підсилення болю в ділянці правого підреберя при натискуванні
на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху
при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю),
Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги), симптом
Захар͗їна (болючість при постукуванні чи натискуванні в ділянці проекції
жовчного міхура), сиптом Георгієвського-Мюссі або
френікус симптом (різка болючість при натискуванні між ніжками кивального
мяза),
симптом Кера (виникнення або посилення болю під час вдиху
при пальпації в точці жовчного міхура),
При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути
збільшена, край при пальпації болючий.
Фаза загострення хронічного холециститу змінюється
ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються.
Діагностика. Загальний
аналіз крові: може спостерігатись помірний лейкоцитоз, зсув вліво з підвищенням
паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін дещо
підвищений за рахунок прямої фракції, незначне підвищення рівня АлАТ, АсАТ при
наявності реактивного гепатиту.
Загальний аналіз сечі без патологічних змін. Білірубін і
уробілін, як правило, відсутні.
Дослідження калу на яйця глистів: можуть виявлятися цисти
лямблій, яйця аскарид, опісторхій.
Отриману
при дуоденальному зондуванні жовчі досліджують біохімічно, мікроскопічно,
бактеріоскопічно, бактеріологічно, визначають її фізичні властивості і
чутливість мікрофлори до антибіотиків.
Зміни
показників дуоденального зондування (порції “В” жовчі), характерні для
хронічного холециститу: виявлення вираженого помутніння, пластівців слизу,
наявність у великій кількості лейкоцитів, клітин циліндричного епітелію,
зниження рН і відносної густини міхурової жовчі, поява кристалів холестерину і
кальцію білірубінату,
Бактеріологічне
дослідження: кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.
За допомогою пероральної холецистографії виявляють
порушення концентраційної здатності і рухової функції ЖМ (різке сповільнення
випорожнення ЖМ), деформацію жовчного міхура (нерівність контурів внаслідок
перихолециститу).
Чітке зображення ЖМ і жовчних протоків дає
внутрішньовенна холангіохолецистографія.
Холангіограма. Холецистит.
Інші
методи рентгенологічного дослідження жовчовивідних шляхів, такі як ендоскопічна
ретроградна холангіографія, лапароскопічна холангіохолецистографія
застосовуються рідко.
Комп’ютерна
томографія застосовується при підозрі на рак жовчного міхура, при алергії до
йодовмісних препаратів. Вона дозволяє визначити положення, розміри, форму жовчного
міхура, товщину його стінки.
КТ. Потовщення стінок жовчного
міхура до 4 мм і зниження їх денситометричних показників внаслідок
інтрамурального набряку
Радіоізотопне дослідження жовчовивідних шляхів дає змогу
виявити стійке порушення швидкості заповнення і випорожнення жовчного міхура,
збільшення або зменшення його розмірів, ущільнення ложа.
Термографія: відмічається місцеве підвищення температури
на 0,3-20С, зона жовчного міхура виглядає світлою.
Лікування.У періоді загострення
хворому рекомендують нестрогий постільний режим на 7-10 днів; 1-2 дня – лише
тепле пиття, далі - дієта № 5, харчування часте (5-6 разів/добу), малими
порціями.
Мета
лікування: ліквідація інфекції, зменшення запального процесу в жовчному міхурі
і жовчовивідних шляхах, нормалізація їх моторної і евакуаторної функції,
покращення реологічних властивостей жовчі.
Для
зняття больового синдрому застосовують: м-холінолітики (атропіну сульфат,
метацин, платифіліну гідротартрат, гастроцепін); спазмолітини (папаверин,
но-шпа); анальгетики (анальгін, баралгін). Периферичні
м-холінолітики і міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних
типах дискінезії жовчного міхура.
Антибактеріальна
терапія в період загострення призначається тоді, коли встановлено бактеріальну
природу хвороби, є клінічні і лабораторні дані, що підтверджують активність
запального процесу в жовчному міхурі. Застосовують: еритроміцин,
ампіцилін, оксацилін, лінкоміцин, пеніцилін, тетрациклін, неграм, таривід,
цефалоспоринові антибіотики, фуразолідон, фурамаг.
Вибір
жовчогінного засобу залежить від фази хронічного холециститу і супутнього типу
дискінезії. При загостренні призначають препарати,
щомають протизапальну і антимікробну дію (нікотин), далі – інші засоби, що
стимулюють утворення печінкою жовчі (холеретики): хологон, дехолін, алахол,
ліобіл, безсмертник, фламін, м’ята перцева, холосас,); препарати, стимулюючі
жовчовиділення (холекінетики): ксиліт, сорбіт, піжма, маслинова олія (при
гіпотонічній дискінезії).
З
метою нормалізація функції вегетативної нервової системи показані седативні
засоби (персен, фітосед).
При
необхідності застосовується імуномодулююча терапія (тималін, Т-активін, натрію
нуклеїнат), адаптогени (женьшень, пантокрин, елеутерокок).
Фізіотерапевтичне
лікування проводять при стиханні гострих явищ.
Хронічний калькульозний холецистит.
Хронічний калькульозний
холецистит – поліморфне захворювання, клінічна
характеристика якого визначається не стільки наявністю конкрементів у жовчевому
міхурі, скільки порушеннями його моторно-евакуаторної функції, функції слизової
оболонки, дистрофічними змінами всіх шарів стінки.
Неускладнений
хронічний калькульозний холецистит клінічно
проявляється двома формами: диспептичною (приблизно 1/4-1/3 випадків)
і формою, що супроводжується больовим синдромом (4/5-2/3 випадків)
.
Диспептична
форма. Хворі
скаржаться на відчуття важкості, повноти в епігастральній ділянці, зригування
повітрям, непереносимість жирної, смаженої їжі, закрепи, що часом змінюються
проносами, метеоризм. Ці ознаки біліарної диспепсії проявляються через 1-3 год.
після вживання їжі, продовжуються 2-3 год, спостерігаються тижнями, можуть
чергуватися з періодами затихання, іноді супроводжуватись тиснучим болем у
правому верхньому квадранті живота. Об’єктивна картина при цій формі “бідна”:
помірно обкладений білим нальотом язик, помірний біль при глибокій пальпації в
правому підребер’ї.
Больова форма. Основна
ознака – повторні напади печінкової (жовчної) коліки (див характеристику болю
при гострому калькульозному холециститі). Напад печінкової коліки виникає
звичайно ввечері або серед ночі, як правило після ситної “жирної” вечері,
раптово, продовжується 2-6 год., припиняється самовільно або після приймання чи
ін’єкції спазмолітика. Печінкова коліка розвивається в результаті неефективних
спроб жовчного міхура (скорочень m.detrussor vesicae felleae) проштовхнути
конкремент через вивідну протоку і припиняється, коли конкремент проходить у
загальну жовчну протоку або повертається назад у тіло чи кишеню Гартмана
жовчного міхура.
Окрім “драматичного” болю,
який проявляється печінковою колікою, при хронічному калькульозному холециститі
можливий помірний стискаючий біль в епігастральній ділянці, під правою реберною
дугою, що виникає після порушення дієти, фізичної чи психічної напруги, серед
ночі чи в пізню післяобідню пору, продовжується від декількох хвилин до
півгодини, самовільно проходить. Це є, по суті, абортивна форма печінкової
коліки.
При об’єктивному
дослідженні, окрім ознак, що визначаються при диспептичній формі, можна
пропальпувати в правому підребер’ї збільшений, напружений, гладкий, дещо
болючий жовчний міхур на фоні незначної резистентності черевних м’язів.
Обтурація конкрементами
вивідної протоки жовчного міхура при відсутності (або слабовірулентній)
інфекції призводить до утворення водянки жовчного міхура. Жовч у порожнині
міхура змінюється, жовчні пігменти всмоктуються слизовою оболонкою, бактерії
гинуть, функція слизової трансформується, і вона починає продукувати білуватий
прозорий секрет При пальпації визначають гладке, овальне, еластичне, часто
обмежено рухоме, напружене, неболюче пухлиноподібне утворення (жовчний міхур)
на фоні м’якої черевної стінки. Діагноз верифікують за допомогою дуоденального
зондування (відсутність міхурової порції) і УЗД.
Активізація інфекції чи додаткове інфікування
(гемато- чи лімфогенно) при вже сформованій водянці призводить до виникнення
хронічної емпієми жовчного міхура. Клінічно вона характеризується поступовою
появою постійного прогресуючого болю в правому підребер’ї й інтермітуючої лихоманки.
При пальпації жовчний міхур стає болючим з ознаками перифокального запалення.
При водянці жовчного міхура загроза перетворення її в емпієму є постійною.
Стенозуючий цисцитит клінічно
характеризується частими нападами печінкової коліки на фоні постійного тупого
болю в правому підребер’ї .
Коментарі
Дописати коментар