Дисципліна: Медсестринство у внутрішній медицині Група: 3А Сестринська справа Дата: 03.11.2021 Викладач: Науменко Т. М. 5 семестр Практичне заняття № 3 Тема: «Підготовка пацієнта до лабораторних методів обстеження».

 Дисципліна:  Інфектологія

Група 3-Б л/с                                                                                                               Дата 01.12.2020

Тема: ДИФТЕРІЯ

Завдання: - Уважно прочитайте лекцію.

                    -   Вивчіть матеріал лекції.

                    -  Дайте відповіді на питання для самоконтролю:

 

1. Визначення захворювання.

2. Етіологія захворювання.

3. Клінічна картина захворювання.

4. Діагностика захворювання, сучасні лабораторні та інструментальні методи.

5. Лікування та догляд.

6. Профілактика дифтерії.

ДИФТЕРІЯ

                 Дифтерія    – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.

  Етіологія

Збудником дифтерії є паличка Лефлера.  Патогенні властивості палички пов’язані з екзотоксином, який виділяється в процесі розмноження збудника.Крім екзотоксину паличка виділяє гіалуронідазу, гемолізин, некротизуючий чинник тощо.

 

 Причини дифтерії

Збудником є дифтерійна паличка (коринебактерія), яка виробляє екзотоксин, стійка до дії різних чинників, у зовнішньому середовищі може зберігатися до 15 діб; кип’ятіння та 1%-й розчин сулеми знищують палички через 1 хвилину. Токсин, який виділяє паличка, в зовнішньому середовищі нестійкий, швидко гине під час нагрівання (+60 °С та вище), а також внаслідок дії прямих сонячних променів. Інкубаційний період захворювання — від 3 до 10 днів.

Джерело інфекції — хвора людина чи носій Corynebacterium diphtheriae, які виділяють токсигенні штами збудника.

Бактерієносійство Corynebacterium diphtheriae є окремим типом інфекційного процесу і буває:

·         реконвалесцентне (у осіб, що перехворіли на дифтерію);

·         у здорових осіб (у яких на момент огляду клінічні симптоми були відсутні).

За тривалістю бактерієносійство Corynebacterium diphtheriae поділяють на:

·         короткочасне — збудник виділяється до 2 тижнів;

·         середньої тривалості — від 2 тижнів до 1 місяця;

·         затяжне — більше 1 місяця;

·         хронічне — від 6 місяців до кількох років.

 

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хворий або бактеріоносій .Механізм передачі інфекції – повітряно – краплинний. Можлива передача через  предмети або третю особу.

Класифікація

-           Дифтерія глотки

-          Дифтерія носоглотки

-          Дифтерія гортані

-          Дифтерія шкіри

-          Інша дифтерія

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості  та локалізації;

                  Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:

початок гострий;

температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;

збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;

наліт фібринозного або частково  фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;

може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;

біль у горлі незначний;

регіонарний підщелепний лімфаденіт;

головний біль, слабкість, кволість;

епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії. 

                       Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

гострий початок;

температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;

збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;

наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;

блідість шкіри;

тахікардія;

епідеміологічні дані - контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

Дифтерія мигдаликів тяжка:

гострий початок;

температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;

головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

біль у животі;

біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;

блідість шкіри, периоральний ціаноз;

різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;

наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;

гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;

регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

запах з рота солодко-гнильний, приторний;

набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);

геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;

ранні ускладнення. 

                                 Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:

дуже гострий початок;

біль в горлі при ковтанні;

біль в ділянці шиї;

біль при відкриванні рота;

біль при пальпації лімфатичних вузлів;

температура тіла гектична;

прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;

набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;

гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

                       Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеіт,   (дифтерійний круп):

початок поступовий;

температура тіла субфебрильна;

осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;

кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;

швидке наростання симптомів дихальної недостатності;

у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;

в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв'язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.

Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

утруднення носового дихання;

гугнявість  голосу;

біль  в горлі з іррадіацією у вуха;

виділення з носу сукровично-гнійні;

відсутнє видиме запалення  у  порожнині  носа;

при  задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;

"списоподібний" наліт, який сповзає по задній стінці глотки;

регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;

прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).

                       Дифтерія переднього відділу носа:

утруднення носового дихання і  смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та  тріщинами;

температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;

в”ялий тривалий затяжний перебіг;

під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти  на  перегородці  носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах,  дні носу, у навколоносових пазухах;

починається з ураження  однієї  половини  носа, потім процес переходить на другу половину носа;

набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

                          Дифтерія іншої локалізації:

відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);

частіше комбінується з дифтерією ротоглотки,  гортані,  носа;

характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;

регіонарний лімфаденіт;

набряк навколишньої підшкірної клітковини;

токсикоз незначно виражений.

Комбінована форма:

найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;

дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;

швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;

токсикоз значно виражений;

поліморфізм клінічних проявів.

                                                ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.

Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.

Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.

Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.

                                                 ЛІКУВАННЯ

Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.

Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації.  ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні  симптоми  інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби.

При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться  одноразово внутрішньом’язово і складає від  20 000 – 40 000 МО.

Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні  нашарувань на мигдаликах.

При легкій формі в  умовах  стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.

При тяжкій формі дифтерії  курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять 3/4 курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.

Антибактеріальна терапія: при легких формах:  еритроміцин,  рифампіцин  в середину,  при середньотяжких та тяжких - парентерально напівсинтетичні антибіотики  пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.

Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

УСКЛАДНЕННЯ:

(лікування згідно відповідних протоколів)

Дифтерійна кардіопатія;

Міокардит;

Токсична полінейропатія:

Метаболічна енцефалопатія;

Набряк головного мозку;

Токсичний нефрозонефрит

Імунокомплексний нефрит

Гостра ниркова недостатність

ІТШ

ДВЗ – синдром

Серцево-судинна недостатність

Дихальна недостатність

Поліорганна недостатність

Неспецифічні ускладнення: паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.                

                  

ОБСТЕЖЕННЯ

                  СКАРГИ                        АНАМНЕСТИЧНІ                      ОБ’ЄКТИВНО

                                                         ДАННІ

            - озноб, гарячка,            -  контакт з хворим               -    температура тіла до 38*С,

            -  біль в горлі ,                                                                    -   збільшені   лімфовузли,

            -  слабкість, млявість,          - відсутність                           - гіперемія і нальот  на

            -  задишка.                              щеплення.                              мигдаликах ,

                                                                                                                 - набряк шиї.

   ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА

              1. Гіпертермія.

              2. Біль в горлі.

              3. Збільшення лімфовузлів.

             4. Задишка.

             5. Набряк шиї.

      ПЛАНУВАННЯ ОБСЯГУ  ВТРУЧАНЬ 

         1. Ізоляція  до  негативного результату мазка з зіва і носа на ВL  .                 

         2. Годувати  механічно, термічно щадною їжею.

          3. Здійснювати догляд за зівом, ротовою порожниною.

          4. Систематичний контроль за температурою тіла, ЧСС, частотою дихання.

          5. Виконання лікарських призначень:  антитоксична протидифтерійна сироватка за

                    методом Безредко,  дезінтоксикаційна терапія,  антибіотикотерапія ,

                     симптоматична терапія.

 

           ОЦІНКА РЕЗУЛЬТАТІВ ТА КОРЕКЦІЯ ДОГЛЯДУ

              1. Зникнення інтоксикації, покращання загального стану

              2. Зникнення болю в горлі, нормалізація температури.

              3. Корекція  при різних ускладненнях: пам’ятати про  міокардит , нефротичний синдром, периферійні паралічі. 

 

Профілактика дифтерії

Попередити розвиток небезпечних ускладнень можна завдяки вакцинації дітей, згідно з Календарем профілактичних щеплень, і ревакцинація дорослих кожні 10 років.

Вакцинація, як і перенесене захворювання, вже через 1–1,5 років не гарантує захисту від інфікування та захворювання, але у правильно щеплених недуга матиме набагато легший перебіг, ніж у тих, хто не має щеплень. Тому так важливо вчасно здійснювати як вакцинацію, так і ревакцинацію.

Щоб запобігти розповсюдженню хвороби, потрібні раннє виявлення хворого, його ізоляція та лікування, а також виявлення та санація бактеріоносіїв.

Метою щеплення є створення антитоксичного імунітету проти дифтерії (правця), наявність якого практично ліквідує небезпеку розвитку важких форм дифтерії та допомагає зменшити захворюваність.

Вакцинація відбувається у кабінетах щеплень дільничних поліклінічних закладів (безкоштовно). Також є мережа приватних кабінетів щеплень, де можна вакцинуватися власним коштом.

Вакцинація дітей

Згідно з національним Календарем профілактичних щеплень, для вакцинації дітей проти дифтерії, кашлюку, правця на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним (АаКДП), для ослаблених дітей, так і з цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом. Ці вакцини використовуються для щеплення дітей до 6 років 11 місяців 29 днів.

Вакцинація АКДП (АаКДП) вакциною здійснюється у: 2 місяці (перше щеплення), 4 місяці (друге щеплення), 6 місяців (третє щеплення). У 18 місяців проводиться ревакцинація.

Ревакцинацію проти дифтерії та правця у 6 років проводять анатоксином дифтерійно-правцевим (далі — АДП), наступну у 16 років — анатоксином дифтерійно-правцевим зі зменшеним вмістом антигену (далі — АДП-М).

Щеплення дітей до 7 років з порушенням Календаря призначаються лікарем з такого розрахунку, щоб дитина встигла одержати чотириразове щеплення проти кашлюку до 6 років 11 місяців 29 днів. У разі неможливості отримати 4 дози вакцини проти кашлюку дитиною до 6 років 11 місяців 29 днів вводять стільки доз, скільки дитина встигне отримати до виповнення їй зазначеного віку.

Дітям, старшим 7 років, та дорослим, які раніше не були щеплені або не мають даних щодо вакцинації, проводять щеплення АДП-М триразово. Ревакцинація дітей віком 15 –18 років, які отримують щеплення поза цим Календарем, здійснюється з мінімальним інтервалом у 3 роки після останнього щеплення для профілактики дифтерії та правця.

Вакцинація дорослих

Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказаннями, які раніше були щеплені, проводять АДП-М у віці 26 років з подальшою плановою ревакцинацією АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього щеплення АДП-М.