Дисципліна: Внутрішня медицина Група: 4А Лікувальна справа Дата: 02.11.2021 7 семестр Викладач: Науменко Т. М. Практичне заняття № 7 Тема: «Ускладнення цукрового діабету».

 Дисципліна: Внутрішня медицина

Група: 4А Лікувальна справа

                                             Дата: 02.11.2021                             7 семестр

Викладач: Науменко Т. М.

Практичне заняття № 7

Тема: «Ускладнення цукрового діабету».

План заняття

1.     Описати обстеження пацієнта з цукровим діабетом

2.     Виявлення проблем пацієнта та описати клінічні прояви ускладнень цукрового діабету:

- гіперглікемічної коми (діабетична, кетоацидотична, гіперкетонемічна);

- гіпоглікемічної коми;

- гіперосмолярної коми;

- гіперлактацидемічної коми (молочнокисла);

- інші ускладнення.

Практичні навички:

1.     Надання невідкладної допомоги при гіперглікемічній комі.

2.     Надання невідкладної допомоги при гіпоглікемічній комі. 

Діабетична ретинопатія

1.   Фактори, які підвищують ризик виникнення діабетичної ретинопатії у хворих на цукровий діабет:

o    тривалість цукрового діабету;

o    хронічна гіперглікемія;

o    діабетична нефропатія;

o    артеріальна гіпертензія;

o    дисліпідемія.

2.   Необхідно оптимізувати контроль глікемії для зниження ризику виникнення або сповільнення прогресування діабетичної ретинопатії.

3.   Необхідно оптимізувати контроль артеріального тиску та ліпопротеїнів у сироватці крові для зниження ризику виникнення або сповільнення прогресування діабетичної ретинопатії.

4.   У дорослих із цукровим діабетом 1-го типу офтальмолог або оптометрист повинен провести первинне розширене та всебічне обстеження зору впродовж 5 років після дебюту захворювання.

5.   Пацієнти з цукровим діабетом 2-го типу потребують початкового розширеного та всебічного обстеження зору офтальмологом або оптометристом під час встановлення діагнозу.

6.   Якщо не виявлено ознак діабетичної ретинопатії при одному або декількох щорічних обстеженнях та рівень глікемії добре контролюється, то повторне обстеження зору можна розглядати кожні 1–2 роки.

7.   При виявленні діабетичної ретинопатії будь-якого ступеня тяжкості подальші розширені огляди сітківки рекомендовано проводити офтальмологом або оптометристом принаймні 1 раз на рік.

8.   Якщо діабетична ретинопатія прогресує, то обстеження зору необхідно проводити частіше.

9.   Жінки із цукровим діабетом 1-го чи 2-го типу, які планують завагітніти або вже вагітні, повинні проконсультуватися щодо ризику виникнення та/чи прогресування діабетичної ретинопатії.

10. Обстеження зору рекомендовано проводити до вагітності або у І триместр вагітності, якщо у хворої раніше був діагностований цукровий діабет 1-го чи 2-го типу. Надалі повторне обстеження зору необхідно проводити кожен триместр вагітності та протягом року після пологів згідно зі ступенем тяжкості діабетичної ретинопатії.

11. Рекомендовано невідкладно направити пацієнта з макулярним набряком, тяжкою непроліферативною діабетичною ретинопатією (яка надалі переходить у проліферативну діабетичну ретинопатію) або з проліферативною діабетичною ретинопатією до офтальмолога.

12. Проведення панретинальної лазерної фотокоагуляційної терапії знижує ризик втрати зору у хворих на проліферативну діабетичну ретинопатію та в деяких випадках у пацієнтів із непроліферативною діабетичною ретинопатією тяжкого ступеня.

13. Інтравітреальні ін’єкції ранібізумабу (інгібітор судинного ендотеліального фактора росту) знижують ризик втрату зору у пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією. Ці ін’єкції показані при діабетичному макулярному набряку, який уражає ділянку під фовеальним центром.

14. Наявність у хворого діабетичної ретинопатії не є протипоказанням до призначення ацетилсаліцилової кислоти, оскільки цей лікарський засіб не підвищує ризику виникнення крововиливів у сітківку.

Діабетична нейропатія

Діабетична нейропатія є діагнозом виключення, оскільки пацієнти з цукровим діабетом також можуть мати недіабетичні нейропатії, що піддаються лікуванню. У всіх пацієнтів з цукровим діабетом та діабетичною периферичною нейропатією необхідно враховувати інші причини нейропатії: вживання алкоголю, хіміотерапія, дефіцит вітаміну В₁₂, гіпотиреоз, захворювання нирок, злоякісні новоутворення, інфекції, спадкові нейропатії та васкуліти. До 50% хворих із діабетичною периферичною нейропатією можуть не мати симптомів. Найпоширеніші ранні симптоми діабетичної периферичної нейропатії — біль та дизестезія (неприємні відчуття печіння та поколювання). Також можливе відчуття оніміння та зниження чутливості, що є фактором ризику виникнення діабетичної стопи. Якщо у хворих на цукровий діабет завчасно не діагностувати діабетичну периферичну нейропатію та якщо у них не здійснюється профілактичний догляд за нижніми кінцівками, ці пацієнти піддаються високому ризику травмування нечутливих ділянок нижніх кінцівок.

Виявлення і терапія при діабетичній вегетативній нейропатії зумовлюють зменшення вираженості симптомів, наслідків та поліпшення якості життя. Клінічні прояви діабетичної вегетативної нейропатії охоплюють нечутливість пацієнта до розвитку гіпоглікемії, тахікардію у спокої, ортостатичну гіпотензію, гастропарез, порушення частоти дефекації чи мимовільну дефекацію, еректильну дисфункцію, нейрогенний сечовий міхур та підвищену чи знижену пітливість.

1.   Усі пацієнти повинні бути обстежені на наявність діабетичної периферичної нейропатії, починаючи з моменту діагностування цукрового діабету 2-го типу, через 5 років після встановлення діагнозу цукрового діабету 1-го типу та надалі щорічно.

2.   Діагностування дистальної симетричної полінейропатії повинно охоплювати ретельний збір анамнезу та оцінку температурної або тактильної чутливості та вібраційної чутливості. Хворі на цукровий діабет повинні 1 раз на рік проходити монофіламентний тест для визначення ризику утворення виразок та подальших ампутацій нижніх кінцівок.

3.   У пацієнтів з мікросудинними ускладненнями рекомендовано 1 раз на рік оцінювати симптоми та ознаки вегетативної нейропатії.

4.   Необхідно оптимізувати контроль глікемії для запобігання виникненню чи затримки розвитку діабетичної нейропатії у пацієнтів з цукровим діабетом 1-го типу та для сповільнення прогресування діабетичної нейропатії у хворих на цукровий діабет 2-го типу.

5.   Рекомендовано діагностувати та лікувати пацієнтів, щоб зменшити вираженість болю, який має зв’язок із діабетичною периферичною нейропатією, купірувати симптоми вегетативної нейропатії та поліпшити якість життя.

6.   Як початкові фармакологічні лікарські засоби для лікування за наявності нейропатичного болю у пацієнтів із цукровим діабетом рекомендовано призначити прегабалін, дулоксетин або габапентин.

7.   Нейропатичний біль може бути інтенсивним та знижувати якість життя, обмежувати рухливість і спричиняти розвиток депресії та соціальної дисфункції. Не існує переконливих доказів щодо підтримки контролю глікемії чи модифікації способу життя як терапії за наявності нейропатичного болю у хворих на предіабет або цукровий діабет, тому існує потреба у призначенні таких лікарських засобів, як прегабалін, дулоксетин, габапентин, тапентадол.

Догляд за діабетичною стопою

1.   Необхідно проводити комплексну оцінку стану нижніх кінцівок, принаймні 1 раз на рік для визначення факторів ризику розвитку виразки нижніх кінцівок та подальших ампутацій.

2.   Пацієнтам, які мають ознаки зниження чутливості нижніх кінцівок або виразки чи ампутації нижніх кінцівок в анамнезі, необхідно проводити огляд при кожному зверненні хворого до лікаря.

3.   За наявності в анамнезі даних щодо виразки нижніх кінцівок, стопи Шарко, проведеної ампутації, ангіопластики, куріння, діабетичної ретинопатії та захворювань нирок необхідно оцінити симптоми нейропатії (біль, печіння, оніміння) та патологій судин (підвищене відчуття втоми ніг, кульгавість).

4.   Обстеження повинно охоплювати огляд шкіри, оцінку деформації стопи, проведення неврологічної оцінки та оцінки стану судин (пульсація судин нижніх кінцівок).

5.   У пацієнтів із симптомами кульгавості або сповільненою/відсутньою пульсацією судин нижніх кінцівок необхідно визначити кісточково-плечовий індекс для подальшого оцінювання стану судин.

6.   Міждисциплінарний підхід рекомендований для осіб, які мають виразки нижніх кінцівок або високий ризик їх розвитку (наприклад пацієнтам, що перебувають на діалізі, мають в анамнезі стопу Шарко, виразки нижніх кінцівок або проведені ампутації).

7.   Забезпечити проведення загального профілактичного навчання щодо догляду за нижніми кінцівками для всіх пацієнтів з цукровим діабетом.

8.   Пацієнтам з високим ризиком розвитку цукрового діабету, тяжкою нейропатією, деформаціями стоп або проведеними ампутаціями в анамнезі рекомендовано носити спеціальне терапевтичне взуття.

9.   Особам, які мають нейропатію або ознаки підвищеного підошовного тиску (наприклад еритема, мозолі), необхідно носити спеціальне взуття для ходьби або спортивне взуття, яке знижує тиск на ступні та перерозподіляє тиск.

10.               Люди з кістковими деформаціями (наприклад викривлення пальців ніг) мають потребу в широкому або глибокому взутті. Застосування спеціального терапевтичного взуття приводить до зниження ризику виникнення виразок на нижніх кінцівках.