Дисципліна: Внутрішня медицина Група: 3-А л/с Дата: 21.04.2021 Тема: Хронічні гепатити. Цироз печінки

 

Дисципліна: Внутрішня медицина

Група: 3-А л/с                                        Дата: 21.04.2021

Тема:    Хронічні гепатити. Цироз печінки

 

 Завдання:    - Уважно прочитайте лекцію.

                      -   Вивчіть матеріал лекції.

                      -  Дайте відповіді на питання для самоконтролю:

 

1. Визначення захворювань.    

 

2. Етіологія захворювань.

 

3. Клінічна картина захворювань.

 

4. Діагностика захворювань, сучасні лабораторні та інструментальні методи.

 

5. Лікування та догляд.

 

6. Профілактика даних хвороб.

 

Хронічні гепатити

    Визначення: Хронічний гепатит — це поліетіологічне дифузне і прогресуюче запалення печінки, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів,  помірним фіброзом при збереженні архітектоніки органа упродовж не менш ніж 6 міс, яке може трансформуватися у цироз печінки. Хронічний гепатит відзначають у 4–6% усього населення. За даними ВОЗ, у світі налічується понад 2 млрд осіб із цим захворюванням, у тому числі 400 млн пацієнтів, які є хронічними носіями вірусів. Останнім часом на гепатити хворіють в 2,2 раза частіше.

     Етіологія хронічних гепатитів:

Основні патогенетичні ланки захворювання: Вірус гепатиту В не чинить цитопатогенної дії на гепатоцити; їх пошкодження зумовлене появою антитіл на вірусні антигени та аутоантигени (анти-Нве, анти-Нвs, анти-пре-S1, анти-пре-S2 тощо). Перебіг вірусної інфекції при гепатиті В має дві фази: фазу реплікації (розмноження вірусу через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, а потім ДНК вірусу, який потрапляє до ядра гепатоциту, де утворює нуклеокапсид, що переходить в цитоплазму гепатоциту). До нього приєднується НвsAg і формується повний комплекс, що потрапляє в кров і визначається. Поряд із цим відбувається активація клітинного та гуморального імунітету, у результаті чого сповільнюється видалення збудника гепатиту В з інфікованих гепатоцитів.          Вірус гепатиту С має пряму цитопатичну дію і слабку імуногенність, що призводить до сповільнення Т-клітинних реакцій і до появи антитіл у пізні терміни та в низьких титрах. У патогенезі ураження печінки вірусом D домінує реплікація, у якій важливу роль відіграють два білки — р24 і р27. Оскільки вірус гепатиту D присутній в печінці і в організмі хворих на гепатит В, то в патогенез включаються механізми хронізації гепатиту В. У патогенезі аутоімунного гепатиту провідна роль належить вродженому дефіциту Т-супресорів, тому утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоциту, антитіла до ядер, гладкої мускулатури та ДНК.

 

Класифікація хронічних гепатитів:  За етіологією: Хронічний вірусний гепатит В. Хронічний вірусний гепатит D. Хронічний вірусний гепатит C. Хронічний вірусний гепатит не ідентифікований. Аутоімунний гепатит (тип 1, 2, 3). Медикаментозний хронічний гепатит. Токсичний гепатит. Хронічний криптогенний гепатит. Криптогенний гепатит (невідомої етіології).

     За активністю процесу: (визначається за індексом гістологічної активності) Індекс гістологічної активності, відомий також як «індекс Knodell», враховує в балах наступні морфологічні компоненти хронічного гепатиту: 1) перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостоподібні, оцінюються від 0 до 10 балів; 2) внутрішньочасткові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів оцінюються від 0 до 4 балів; 3) запальний інфільтрат у портальних трактах оцінюється від 0 до 4 балів; 4) фібрози оцінюються від 0 до 4 балів.

     Індекс гістологічної активності від 1 до 3 балів свідчить про мінімальну активність хронічного гепатиту; 4–8 балів — про низьку активність; 9–12 балів — про помірну активність; 13–18 балів — про високу активність хронічного гепатиту.       За проявами портальної гіпертензії: без асциту; з асцитом; ригідний асцит з проявами ознак печінкової недостатності. Кон’югована і некон’югована гіпербілірубінемія визначається при багатьох захворюваннях.

 

Однак багато захворювань призводять до розвитку спленомегалії. При гепатитах часто збільшується селезінка. Основні причини спленомегалії: Хронічний гепатит і ЦП. Альвеококоз печінки. Інфаркт селезінки. Травматичні пошкодження. Хвороби судин печінки: тромбоз ворітної вени і селезінкової вени; венооклюзивна хвороба; синдром і хвороба Бадда — Кіарі: тромбоз і запалення печінкових вен; тромбоз нижньої порожнистої вени. Інфекційні хвороби (тифи, сепсис, бруцельоз, лейшманіоз). Хвороби обміну речовин (хвороба Гоше, хвороба Німана — Піка). Спадкові хвороби: гемохроматоз; гепатоцеребральна дистрофія (хвороба Вільсона); α2-антитрипсинова недостатність; первинний амілоїдоз печінки. Хвороби крові і кровотворних органів: хронічний мієлолейкоз; лімфогранулематоз (лімфома Ходжкіна); доброякісний сублейкемічний мієлоз; хвороба Вальденстрема. Гіперферментемія може виникати при захворюваннях печінки і характеризувати різні синдроми

 Критерії діагностики хронічного гепатиту за даними клінічних синдромів та об’єктивних ознак :

 

Клінічні синдроми 1. Больовий синдром: постійний або періодичний біль у правому підребер’ї або в епігастрії, який посилюється після вживання жирної, гострої їжі, психоемоційного перевантаження та прийому ліків.

                               2. Диспептичний синдром: нудота, блювання, зниження апетиту, гіркота в роті, порушення випорожнення, здуття живота.

                               3. Інтоксикаційний (лихоманковий) синдром: некроз гепатоцитів часто супроводжується підвищенням температури тіла (однак лихоманка може бути і проявом ускладнень захворювання — холангіту, асцит-перитоніту, дисбактеріозу).

                               4. Набряково-асцитичний синдром: поява набряків на ногах, збільшення живота за рахунок асциту — накопичення рідини в черевній порожнині.

                               5. Астенічний синдром: загальна слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, зниження працездатності.

                               6. Геморагічний синдром: геморагії на тілі за рахунок порушення згортальної та антизгортальної систем крові, крихкість судин, легка уразливість ясен, маткові, носові, шлунково-кишкові кровотечі.

                               7. Синдром холестазу: стійка або переміжна жовтяниця, свербіж шкіри (особливо вночі), потемніння сечі, ахолічний кал; підвищується активність лужної фосфатази, підвищується рівень ХС, фосфоліпідів, білірубіну та жовчних кислот у крові.

                                8. Суглобовий синдром: постійний або періодичний біль у суглобах, який не супроводжується їх деформацією, утворенням анкілозів і болем у м’язах.

                                9. Синдром енцефалопатії виникає у хворих в тяжкому стані у результаті загибелі великої кількості гепатоцитів і характеризується розвитком функціональної недостатності печінки, збудженням або депресією, сонливістю, зниженням пам’яті, неадекватністю поведінки, дезорієнтацією в часі та просторі і навіть виникненням коми.

 

 Фізикальні критерії 1. Жовтяниця різної інтенсивності (спочатку з’являється іктеричність склер і м’якого піднебіння), яка має шафрановий та червонуватий відтінок внаслідок розширення судин шкіри, але при тривалому перебігу хронічного гепатиту набуває оливкового та зеленуватого відтінку (перетворення білірубіну в білівердин), у поєднанні зі свербежем шкіри, розчухуваннями.

                                  2. Ксантоми та ксантелазми проявляються утворенням жовтуватих внутрішньошкірних бляшок, які піднімаються над рівнем шкіри і локалізуються на кистях рук, стопах, ліктях, колінах тощо (ксантоми), або холестеринових бляшок на повіках (ксантелазми).

                                 3. Висип на шкірі виникає у результаті зменшення в крові кількості факторів згортання крові (фібриноген, протромбін тощо), гіпокоагуляції та підвищеної кровоточивості. Поряд із цим зниження функції ретикулоендотеліальної системи та активація фібринолізу спричиняють розвиток синдрому ДВЗ і появу на шкірі та слизових оболонках петехіальних висипів і крововиливів у вигляді синців, носових, маткових і шлунково-кишкових кровотеч.

                                 4. «Печінкові» знаки (зумовлені гіперестрогенемією) проявляються виникненням судинних зірочок, печінкових долонь, випадінням волосся, гінекомастією (збільшенням грудних залоз у чоловіків), появою стрій.

                                 5. «Барабанні палички»: пальці рук набувають такого вигляду внаслідок порушення обміну білків і розростання надкісниці.

                                 6. Набряки на нижніх кінцівках, пізніше — асцит, зумовлені порушенням білкового обміну, гіпоальбумінемією або розвитком портальної гіпертензії.

                                 7. Синдром гепатомегалії характеризується збільшенням печінки в результаті інфільтрації її тканин імунокомпетентними клітинами, розвитком холестазу, порушенням кровообігу в системі портальної вени. При пальпації печінка щільна, її край загострений, болючий; поверхня гладка, а наявність горбатості свідчить про можливу наявність цирозу.

                                 8. Синдром спленомегалії характеризується збільшенням селезінки при активному гепатиті у 10–25% хворих.

                                 9. Синдром портальної гіпертензії характеризується порушенням венозного відтоку крові з непарних органів черевної порожнини внаслідок затруднення кровотоку в ворітній вені (латентний синдром проявляється метеоризмом; виражений — асцитом, розширенням вен стравоходу, головою медузи).

 

 Інструментальні критерії хронічних гепатитів 1. Ультразвукові критерії У здорової людини контури печінки чіткі; її розмір по середньоключичній лінії не перевищує 12 см; діаметр портальної вени не перевищує 12 мм; розміри селезінки не перевищують 8 на 4 см. Нормативи УЗД печінки та селезінки: УЗД печінки в нормі: передньо-задній розмір правої частки по середньоключичній лінії — 8,1–10,6 см; товщина лівої частки по серединній лінії — 5,6–8,2 см; краніокаудальний розмір правої частки — 1,5–10,5 см; краніокаудальний розмір лівої частки — 1,6–8,3 см; довжина в поперечній площині — 14–19 см. УЗД портальної вени та її гілок у нормі: діаметр — 0,9–1,3 см; площа поперечного перерізу — 0,28–0,85 см2; швидкість кровотоку після їжі підвищується на 50%; діаметр селезінкової вени — 4,2–6,2 мм, при венозній гіпертензії — 2 см. УЗД селезінки в нормі: поздовжній розмір — 8,5–11 см; поперечний розмір — 3,5–5 см; товщина — 1,0–3,7 см; відстань від верхнього полюса до нижнього — 1,8–5,8 см. При хронічному гепатиті визначається гепатомегалія; край печінки нерівний, багато дрібновогнищевих ущільнень; структура неоднорідна, чергування підвищеної та зниженої ехогенності (плямистість); інколи збільшена селезінка; спостерігається розширення та звивистість печінкових вен. 2. Радіоізотопні критерії: час напіврозпаду кліренсу крові збільшується до 6 хв (норма — 3 хв); час максимальної концентрації — до 35 хв (норма — 26 хв); час напівперіоду екскреції — до 170 хв (норма —129 хв); сцинтиграфічно визначають збільшення розмірів печінки (правої та лівої долі); ізотоп розповсюджується в печінці нерівномірно (особливо знижується інтенсивність зображення правої долі); нерідко спостерігається накопичення фармпрепарату в селезінці.

Цироз печінки

 Стан, при якому внаслідок генералізованого пошкодження паренхіми печінки розвивається фіброз та заміна нормальної архітектоніки органу на структурально аномальні регенераційні вузлики → зменшується кількість функціонуючої паренхіми → розвиваються порушення функції печінки та структури судинної системи, що призводить до портальної гіпертензії (підвищення тиску у портальній вені >12 мм рт. ст.; у нормі ≤10 мм рт. ст.). Портальна гіпертензія призводить до розвитку порто-системного колатерального кровообігу (у районі стравоходу, ануса та передньої черевної стінки), спленомегалії та гіпереспленізму, асциту та портальної гастропатії. Цироз становить кінцеву стадію багатьох хронічних захворювань печінки.

Причини: алкогольна хвороба печінки, вірусний гепатит В, D або C, аутоімунний гепатит, метаболічні захворювання (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, дефіцит α₁-антитрипсину, муковісцидоз, пізня шкірна порфірія, галактоземія, вроджена тирозинемія, глікогенози [тип ІІІ і ІV], вроджена геморагічна телеангіектазія, гіпервітаміноз А, абеталіпопротеїнемія, НАСГ), хвороби жовчних шляхів (непрохідність позапечінкових жовчних шляхів, непрохідність внутрішньопечінкових жовчних шляхів, первинний біліарний цироз печінки, первинний склерозуючий холангіт), порушення венозного відтоку (венооклюзивна хвороба печінки, синдром Бадда-Кіарі, правошлуночкова серцева недостатність), ЛЗ(метотрексат, метилдопа, аміодарон), токсини, обхідні кишкові анастомози (при лікуванні ожиріння), криптогенний цироз (невідома причина).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Клінічні симптоми залежать від тривалості захворювання, кількості функціонуючої печінкової паренхіми, порушень портального кровообігу та призначеного лікування. У 30–40 % хворих цироз печінки протікає повністю безсимптомно та діагностується випадково. Цироз без симптомів порушення метаболічної функції та ускладнень портальної гіпертензії називається компенсованим.

1. Загальні симптоми: загальна слабкість та швидка втомлюваність (довший час головний та єдиний суб'єктивний симптом), субфебрильний стан, втрата апетиту, зменшення маси тіла, характерний силует (вигляд «каштанового чоловічка» — худі нижні та верхні кінцівки з причин м'язової атрофії та збільшена окружність живота), болісні м'язові спазми (особливо надокучливі вночі), свербіж.

2. Шкірні зміни: жовтяниця, зірчасті гемангіоми (т. зв. судинні павуки), телеангіектазії, еритема долонь та підошов, гіперпігментація шкіри, лейконіхія, ксантелазми, випадіння волосся на грудній клітці та під пахами у мужчин, гірсутизм, розширені вени колатерального кровообігу на шкірі черевної стінки («голова Медузи Горгони»); коли розвинеться геморагічний діатез (в основному внаслідок порушеного синтезу гепатоцитами факторів згортання крові та тромбоцитопенії), спостерігаються петехії (а також кровотечі з ясен і носа, крововиливи до слизових оболонок).

3. Порушення травної системи: метеоризм, нудота та блювання, вигладження язика, набряк слинних залоз (у деяких хворих), поболювання в правому підребер'ї, спленомегалія (≈60 % хворих), гепатомегалія з відчутною вузловатою поверхнею (тільки у деяких хворих; печінка типово зменшена і глибоко захована під реберною дугою), асцит, грижі передньої черевної стінки (найчастіше, пупкова грижа).

4. Порушення репродуктивної системи: гіпогонадизм (зниження лібідо, порушення менструального циклу та безпліддя, у мужчин — атрофія яєчок) і фемінізація (гінекомастія, судинні павуки, пальмарна еритема, зміна характеру оволосіння).

5. Типовий перебіг: цироз печінки є прогресуючим захворюванням та з часом розвиваються лабораторні та клінічні симптоми декомпенсації. Класифікація Чайлда-П'ю ступеню печінкової недостатності у перебігу цирозу печінки →табл. 7.12-1. Прогрес захворювання від раннього етапу, що можливо виявити виключно при гістологічному дослідженні, до важкої печінкової недостатності має різну тривалість і залежить від етіології та лікування, що застосовується. Від моменту появи перших симптомів декомпенсації 5 років виживають 45 % хворих, а 10 років — 10–20 %.

Таблиця 7.12-1. Класифікація печінкової недостатності Чайлда-П'ю
Оцінюваний параметр	Пункти за ступенем тяжкості
	1	2	3
енцефалопатія	немає	стадія 1–2	стадія 3–4
асцит	немає	помірний [невеликий транзиторний асцит] [легко піддається лікуванню]	напружений [великий торпідний асцит] [важко піддається лікуванню]
білірубін (мг/дл [мкмоль/л]) у ПX	<2 (<35) <4 (<70)	2–3 (35–50) 4–10 (70–170)	>3 (>50) >10 (>70)
альбуміни (г/дл)	>3,5	2,8–3,5	<2,8
протромбіновий час (кратність збільшення)	1–4	5–10	>10
загальна пунктація	5–6	7–9	10–15
результат по шкалі Чайлда-П'ю	А	В	С
компенсований цироз печінки: хворий у класі А, немає показів до трансплантації декомпенсований цироз печінки: хворий в класах В і С, покази до трансплантації ПX — первинний холангіт (PBC — primary biliary cholangitis)

 ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Аналіз крові:

1) загальний аналіз крові — тромбоцитопенія (інколи перший та єдиний лабораторний симптом цирозу печінки), анемія (дуже часто, зазвичай макроцитарна), лейкопенія;

2) біохімічний аналіз крові — підвищення активності АЛТ і АСТ (зазвичай, АСТ >АЛТ; при цирозі без активного гепатиту та в термінальній стадії може бути в нормі), ЛФ (2–3 рази; зазвичай при холестатичних захворюваннях печінки), ГГТ (ізольоване підвищення свідчить про алкогольну етіологію); зменшена активність холінестерази; гіпергамаглобулінемія (зазвичай поліклональна), гіперглікемія (часто), гіпертригліцеридемія (особливо при алкогольному цирозі), гіперхолестеринемія (при холестатичних захворюваннях печінки), підвищена концентрація АФП (при цирозі з високою запальною активністю; величини >200 Од/мл вказують на гепатоцелюлярну карциному); при декомпенсованому цирозі: гіпербілірубінемія (як правило, з перевагою кон'югованого білірубіну; не змінюється або повільно наростає, зазвичай не досягає високих величин, за винятком холестатичних захворювань печінки), гіпоальбумінемія, підвищення концентрації аміаку в сироватці крові, гіпоглікемія (може свідчити про виражену печінкову недостатність, бактерійне інфікування або гепатоцелюлярну карциному), гіпонатремія, гіпо- або гіперкаліємія;

3) коагулограма — видовження ПЧ; один з найбільш чутливих показників ефективності функції гепатоцитів, випереджує усі інші симптоми метаболічної декомпенсації та має прогностичне значення.

2. Візуалізаційні дослідження: виконуються з метою виявлення вогнищевих змін (рак), визначення розмірів та форми органу, розпізнавання стеатозу, супутнього до цирозу, та оцінки симптомів портальної гіпертензії і кровообігу у печінкових судинах. УЗД — типова гіпертрофія лівої долі та хвостатої долі, зменшення правої долі та нерегулярний поліциклічний контур краю печінки. Ознаки портальної гіпертензії: розширення портальної вени >15 мм з однофазовим або зворотним напрямком кровообігу та наявність колатерального кровообігу, особливо у лівій шлунковій, селезінковій та пупковій венах, та спленомегалія (симптом слабо специфічний). Часто збільшення жовчного міхура і потовщення його стінки та холелітіаз. Гепатоцелюлярна карцинома, зазвичай, є гіпоехогенною вогнищевою зміною (якщо діаметр >2 см, то ймовірність раку становить ≈95 %). КТ — немає переваг над УЗД, за винятком підозри на гепатоцелюлярну карциному.

3. Ендоскопічне обстеження: езофагогастродуоденоскопія виконується рутинно з метою діагностики варикозно розширених вен стравоходу, портальної гастропатії або виразок.

4. Гістологічне дослідження біоптату печінки: основа діагностики цирозу і його причин та оцінки заавансованості захворювання печінки; не завжди є необхідним. Виявляються регенераційні вузлики (дрібні, великі або змішані), фіброз у 4-ій стадії та зміни, характерні для хвороби, яка є причиною цирозу.

5. Еластографія: являється альтернативою біопсії печінки для кількісної оцінки фіброзу (найкраще валідована у випадку інфікування HCV).

Діагностичні критерії

Гістологічна картина біоптату печінки. У випадку декомпенсованого цирозу печінки, очевидна причина та клінічна картина і типові зміни при лабораторних дослідженнях є достатніми для постановки діагнозу.

Диференційна діагностика

У фазі компенсації цирозу печінки слід проводити диференційну діагностику з іншими хронічними захворюваннями. При декомпенсації диференціювання вимагають окремі симптоми захворювання, в залежності від клінічної картини, у т. ч. жовтяниця →розд. 1.16, асцит →розд. 1.2, портальна гіпертензія (причини: надпечінкова — тромбоз портальної вени або селезінкової вени, компресія ззовні на портальну вену [пухлини, заочеревинний фіброз], вроджені вади портальної вени; внутрішньопечінкові [крім причин цирозу] — венооклюзивне захворювання печінки, вогнищева вузлова гіперплазія, шистосомоз, саркоїдоз; постпечінкові — синдром Бадда-Кіарі, тромбоз нижньої порожнистої вени, констриктивний перикардит, рестриктивна кардіоміопатія) і печінкова енцефалопатія →нижче.

ЛІКУВАННЯ

1. При компенсованому цирозі печінки слід порекомендувати абсолютну відмову від алкоголюі куріння та збалансовану (без виключення конкретних продуктів) дієту з вмістом білка ≈1 г/кг м. т./добу. Пізній прийом легкої їжі, яка складається з вуглеводів, протидіє нічному глюконеогенезу з розпаду білків, і таким чином гіпотрофії. У пацієнтів із гіпотрофією може бути корисним прийом із їжею рідких харчових добавок готові харчові суміші aбо застосування впродовж тиж тотального парентерального харчування. Немає потреби у суплементації метіоніну, ані застосування т. зв. гепатопротекторів, чи препаратів розгалужених амінокислот (за винятком випадків, у яких необхідно обмежити добовий прийом білка). 

2. Етіологічне лікування в залежності від етіології цирозу.

3. Симптоматичне лікування:

1) гіпонатріємія з гіперволемією — є ознакою гіпергідратації; безсимптомна не вимагає лікування; обмеження прийому рідини при натріємії <125 ммоль/л, суплементація натрію при тяжкій (<110 ммоль/л) або симптоматичній гіпонатріємії;

2) гіпонатріємія з гіповолемією — вимагає трансфузії 0,9 % NaCl та лікування причини, найчастіше — відміни діуретиків (протипоказані при натріємії <120 ммоль/л);

3) порушення гемостазу — зазвичай, не вимагають лікування, якщо не виникають кровотечі (оскільки синтез антикоагулянтних факторів є пошкодженим на схожому рівні, як синтез прокоагулянтних факторів, то гемостаз зберігає рівновагу, а навіть спостерігається тенденція до венозного тромбозу, особливо у старших осіб); пацієнтам із тромбозом портальної вени все частіше призначають варфарин;

4) гіперглікемія та цукровий діабет — зазвичай, тільки дієта, рідше — інсулінотерапія.

4. Лікування ускладнень →нижче.

5. Інші методи неспецифічної терапії: неселективні β-блокатори при первинній і вторинній профілактиці кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу (→розд. 7.12); антибіотики для попередження розвитку ускладнень, пов’язаних із транслокацією бактерій із ШКТ (→розд. 7.12); статини, напр., симвастатин 20–40 мг/добу (зменшує портальну гіпертензію). Рекомендується вакцинація проти вірусного гепатиту A і B, грипу і пневмококів.

6. Трансплантація печінки є основним методом лікування декомпенсованого цирозу печінки.

МОНІТОРИНГ

1. Слід призначити регулярний контроль з метою нагляду за утриманням від алкоголю та раннього виявлення ускладнень цирозу.

2. У фазі компенсованого цирозу необхідно контролювати кожні 3–6 міс. активність амінотрансфераз, ЛФ і ГГТ, ПЧ, концентрацію альбуміну, білірубіну та АФП. Кожні 6 міс. — УЗД з метою виявлення асциту або вогнищевих змін у печінці. Ендоскопічні обстеження повторюють з періодичністю 1–3 роки, в залежності від наявності та ступеню варикозно розширених вен стравоходу.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Асцит: найчастіше і одне з найбільш ранніх ускладнень цирозу. Патомеханізм комплексний; головні чинники — це затримка натрію та води нирками, портальна гіпертензія, гіпоальбумінемія. Клінічна картина, класифікація тяжкості, діагностика та диференціальна діагностика →розд. 1.2.

Лікування:

1) у хворих з цирозом без асциту не слід обмежувати прийому рідини та натрію ані не застосовувати діуретиків з метою запобігання його виникнення;

2) асцит 1 і 2 ступеня → розпочинайте від обмеження натрію у дієті <2 г/добу (<88 ммоль/добу). Якщо ефекту немає → слід розпочати прийом діуретиків: спіронолактону 100 мг та фуросеміду 40 мг 1 × на день вранці; якщо через 4–5 днів немає ефекту (зменшення маси тіла на 0,3–0,5 кг/добу у випадку ізольованого асциту або 0,8–1,0 кг/добу, якщо співіснують периферичні набряки) → слід збільшувати дози (спіронолактону до 400 мг/добу, фуросеміду до 160 мг/добу). Після регресії асциту слід продовжувати дієту з обмеженням натрію, вживання рідин ≈1,5 л/добу та утримувати дозу діуретиків на рівні, що забезпечує від повторного накопичення рідини (контроль маси тіла кожні 1–2 дні).

3) асцит 3 ступеня → лікувальний лапароцентез →розд. 24.11. Процедуру можна часто повторювати і вона є відносно безпечною, за умови належного наповнення судинного русла (найкраще розчином альбумінів 8–10 г на 1 л евакуйованої рідини), якщо виведено >4–5 л асцитичної рідини. Парацентез є методом вибору у хворих з гіпонатріємію, що не піддається корекції. З метою профілактики повторного накопичення асцитичної рідини слід застосувати діуретики та обмежувати введення натрію і рідин →вище.

4) резистентний або рецидивуючий асцит →TIPS, трансплатація печінки або перитонео-венозний шунт.

2. Спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП): спостерігається у 10–30 % хворих із асцитом. Спричинений інфікуванням асцитичної рідини без визначеного джерела інфекції у черевній порожнині, ймовірно, внаслідок проникання бактерій з просвіту кишківника та порушеної антибактеріальної активності асцитичної рідини. Найчастіше (70 %) ізольовані бактерії: Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas.

Клінічна картина: відносно рідко типові симптоми перитоніту (тобто лихоманка, озноб, розлитий біль у животі, симптоми подразнення очеревини, ослаблення перистальтичних шумів). Єдиним симптомом СБП може бути лихоманка, енцефалопатія невідомого генезу або септичний шок. У ≈10 % випадків — асимптоматичний перебіг.

Діагностика: у всіх госпіталізованих хворих із асцитом рекомендується зробити діагностичний парацентез та аналіз асцитичної рідини →розд. 27.6, включаючи виконання посівів (≥10 мл рідини до ємкості з живильним матеріалом для аеробного та анаеробного посіву крові). СБП діагностується у випадку, якщо кількість нейтрофілів в асцитичній рідині становить >250/мкл без виявленого джерела інфекції в черевній порожнині. Посіви асцитичної рідини негативні у 20–40 % хворих, незважаючи на ознаки запалення в асцитичній рідині. Диференціальна діагностика проводиться з вторинним перитонітом у хворого з асцитом →розд. 27.6.

Лікування: необхідно негайно розпочати емпіричну антибіотикотерапію → цефотаксим в/в 2 г кожні 8–12 год; у випадку алергії на цефалоспорини ципрофлоксацин в/в або п/о 0,4–0,5 г кожні 12 год; слід продовжувати до моменту зникнення клінічних симптомів або зменшення кількості нейтрофілів в асцитичній рідині до <250/мкл (зазвичай впродовж 10–14 днів). У хворих з концентрацією білірубіну в крові >68 мкмоль/л (4 мг/дл) та креатиніну >88,4 мкмоль/л (1 мг/дл) крім антибіотикотерапії слід застосувати інфузію розчину альбуміну (1,5 г/кг м. т. в 1-ий день, а потім 1 г/кг маси тіла на 3-ій день).

Профілактика:

1) після епізоду СБП рекомендується приймати норфлоксацин п/о 400 мг/добу або котримоксазол п/о 960 мг/добу впродовж 5 днів на тиж.;

2) у хворих, обтяжених високим ризиком СБП (кровотеча з ШКТ в анамнезі, незалежно від причини; концентрація білка в асцитичній рідині <1 г/дл) п/о норфлоксацин 400 мг/добу, ципрофлоксацин 750 мг/тиж., рифаксимін 400 мг 2 × на день, неоміцин 3–6 г/добу або колістин 1,5 млн ОД/добу у поділених дозах. Інгібітори протонної помпи призначайте лише тоді, коли існують конкретні покази, оскільки збільшують ризик розвитку СБП та ризик інфекції C. difficile.

3. Кровотеча з ШКТ: найбільш ймовірною у хворих з цирозом печінки та клінічно найбільш значущою є кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (≈10 % всіх причин кровотеч з верхнього відділу ШКТ), що виникають внаслідок колатерального кровообігу при портальній гіпертензії. Ризик кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу становить ≈30 % впродовж 2 років після їх ендоскопічного діагностування, тому необхідне проведення профілактики (→рис. 7.12-1). У ≈10 % місцем кровотечі є не варикозно розширені вени стравоходу, а шлункові вени (варикозно розширені вени в кардіальній частині шлунка важко діагностувати та лікувати). Значно рідше зустрічається кровотеча з варикозно розширених вен нижнього відділу ШКТ (наприклад перианальних), а її наслідки не такі серйозні. 

Лікування:

1) дії при кровотечні з варикозно розширених вен стравоходу →розд. 4.30. У 40 % випадків кровотеча припиняється самостійно, але відсоток ранніх (до 5 днів) рецидивів після кровотечі становить ≈60 %. Ендоскопічне лікування водночас запобігає рецидивам кровотеч;

2) інші методи, які застосовують з метою профілактики рецидивів кровотечі:

а) неселективний β-блокатор (карведилол 6,25–12,5 мг/добу, надолол 40–240 мг/добу, пропранолол 80–320 мг/добу; дозу збільшуйте поступово до макс. переносимої або до сповільнення серцевого ритму <50–55/хв); застосовуйте у поєднанні з ендоскопічними методами; 

б) трансюгулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування (TIPS) [transjugular intrahepatic portosystemic shunt] шляхом введення стенту. Покази: кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (яку не вдається припинити, або рецидивуючий, незважаючи на застосування інших методів), асцит, резистентний до консервативного лікування, кровотеча з варикозно розширених вен дна шлунка, гепато-ренальний синдром 2 типу з асцитом, резистентним до лікування. Виконання TIPS може спричинити або посилити печінкову енцефалопатію.

4. Печінкова енцефалопатія: синдром порушень функції ЦНС при тяжких гострих або хронічних захворюваннях печінки, ймовірно внаслідок дії ендогенних нейротоксинів (аміак, меркаптани, коротко- та середьноланцюгові жирні кислоти, феноли), наявності фальшивих нейромедіаторів або надмірної активації ГАМК-ергічної системи.

Клінічна картина: порушення поведінки, настрою, розлади особистості, порушення інтелектуальних функцій, свідомості та нервово-м'язової активності, різного ступеня інтенсивності; класифікація →табл. 7.12-2.

1) мінімальна (раніше називалася прихованою) порушення інтелектуальних функцій, що виявляються психометричними тестами (у 60–70 % хворих із цирозом печінки);  

2) явна — у 10–14 % хворих (частіше після портокавального шунтування) може проявлятися епізодичною формою (раніше називалася гострою, зворотньою) внаслідок дії пускового фактору (кровотеча з ШКТ, передозування діуретиків, інфекція, ниркова недостатність, закреп) або постійною формою (раніше називалася хронічною), при якій симптоми рецидивують або зберігаються.

Таблиця 7.12-2. Стадії печінкової енцефалопатії
Стадія	Стан свідомості	Інтелектуальні функції	Особистість — поведінка	Нервово-м'язові розлади
0	не порушений	збережені	не порушені	відсутні
1	сонливість, безсоння або інверсія добового ритму сну та неспання	незначні відхилення у виконанні арифметичних дій, порушення концентрації уваги, забудькуватість	помітна ейфорія, логорея, дратівливість, перебільшена, але адекватна поведінка	помітна атаксія, порушення письма, поодинокий м'язовий тремор
2	затьмарення, млявість, початкова дезорієнтація	посилені симптоми І стадії, явне погіршення пам'яті, втрата орієнтації в часі	знижений поріг контролю поведінки, виражені розлади особистості, неадекватна поведінка	виражений тремор, дизартрія, зниження сухожильних рефлексів, виражена атаксія, патологія письма
3	сонливість, сплутаність, ступор	важка деменція	тривожні реакції, маячні ідеї, неконтрольований гнів	посилені сухожильні рефлекси, патологічні рефлекси (Бабінського), клонічні м'язові судоми, ністагм, екстрапірамідні симптоми
4	кома	відсутні	не вдається оцінити	децеребраційна ригідність, широкі зінниці без реакції

Діагностика: на основі нейропсихічних симптомів →табл. 7.12-2, змін при ЕЕГ (ритмів високої амплітуди та малої частоти, трифазові ритми) та підвищеного вмісту аміаку в крові. Спрощене клінічне оцінювання вираженості енцефалопатії (шкала CHESS [clinical hepatic encephalopathy staging scale]) →табл. 7.12-3. Проводьте диференційну діагностику з іншими причинами порушень функції ЦНС, у т. ч. з енцефалопатією Верніке, менінгітом або енцефалітом, субарахноїдальним крововиливом, метаболічними порушеннями (гіпоглікемія, діабетична кома, уремія), психічні захворювання, деменція, порушення мозкового кровообігу.

Лікування епізодичної форми:

1) слід ідентифікувати та усунути пусковий чинник, якщо це можливо;

2) необхідно припинити пероральне харчування на 24–48 год та застосувати парентеральне харчування (якщо це можливо) дієтою з поступово зростаючим вмістом білка від 0,5 г/кг/добу;

3) призначте проносний препарат — лактулоза 45 мл п/о або через зонд щогодини до дефекації включно, потім, зазвичай, 15–45 мл кожні 8–12 год, щоб досягнути 2–3-х рідких випорожнень на день;

4) у хворих із тяжкими порушеннями свідомості може бути необхідним механічне очищення кишківника (ректальні клізми);

5) рифаксимін 400 мг 2 × на день п/о або неоміцин 3–6 г/добу п/о впродовж 1–2 тиж. (замість лактулози або одночасно);

6) у випадку підозри, що хворий приймав бензодіазепіни → флумазеніл 1 мг в/в;

7) якщо підвищена концентрація аміаку в плазмі → L-орнітин-L-аспартат в/в до 30 г/добу;

8) у непритомного хворого слід забезпечити прохідність дихальних шляхів →розд. 2.1, при необхідності, розгляньте можливість механічної вентиляції.

Лікування постійної форми:

1) дієта з вмістом білку 1–1,5 г/кг/добу, в основному, рослинного та молочного походження; у хворих, які не переносять жодного білку, слід застосовувати штучні харчові продукти, що містять розгалужені амінокислоти;

2) призначте лактулозу — як при гострій формі;

3) якщо немає покращення → слід розглянути можливість тривалого прийому антибіотиків п/о (рифаксимін 400 мг/добу, неоміцин 1–2 г/добу або метронідазол 250 мг 2 × на день;

4) L-орнітин-L-аспартат п/о до 6 г/добу.

Профілактика: контроль за регулярними випорожненнями, профілактика кровотеч з ШКТ, уникання високих доз діуретиків, застосування всіх ЛЗ, особливо тих, що діють депресивно на ЦНС, тільки у випадку необхідності.

5. Гепато-ренальний синдром (ГРС): ниркова недостатність у хворих із тяжким, гострим або хронічним захворюванням печінки та асцитом, без інших причин порушення функції нирок. Спостерігається у ≈15 % хворих, госпіталізованих з причин напруженого асциту. Є результатом зменшення клубочкової фільтрації внаслідок гемодинамічних змін, що спричинюють порушення ниркової перфузії.

Типи ГРС:

1) тип 1 — швидко (впродовж кількох днів) наростаюча ниркова недостатність (є особливою формою ГПН); зазвичай, співіснує з гострою печінковою недостатністю, алкогольним гепатитом або гострою декомпенсацією цирозу печінки, найчастіше внаслідок СБП або кровотечі із ШКТ;

2) тип 2 — повільно (тижні або місяці) наростаюча ниркова недостатність; найчастіше у хворих із резистентним асцитом; у хворих із ГРС 2 типу також може розвинутись ГРС 1 типу (спонтанно або внаслідок СБП).

Діагноз: ГРС 1 типу можна діагностувати у пацієнта, в якого присутні критерії ГПН, хоча у хворих із цирозом печінки не слід враховувати рівень діурезу, а лише підвищення концентрації креатиніну на ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) впродовж 48 год або на ≥50 % впродовж 7 днів. ГРС 2 типу можна діагностувати у хворих із концентрацією креатиніну >1,5 мг/дл (133 мкмоль/л), у яких відсутні критерії ГПН. Інші критерії ГРС:

1) цироз печінки з асцитом;

2) відсутність покращення функції нирок (креатинінемії) через ≥2 дні відміни діуретиків та після переливання розчину альбуміну →нижче;

3) виключення інших причин порушення функції нирок, тобто:

a) шоку;

б) застосування в останньому часі нефротоксичних ЛЗ і радіологічних контрастних речовин;

в) інтерстиціальної хвороби нирок (протеїнурії >0,5 г/добу, еритроцитурії >50 еритроцитів у полі зору та патологічної ультрасонографічної картини нирок).

Лікування:

1) слід відмінити нефротоксичні ЛЗ та ЛЗ, що зменшують гломерулярний кровообіг, включаючи НПЗП, аміноглікозиди, інгібітори АПФ, АРА;

2) призначте посів крові, сечі і харкотиння, у випадку асциту виконайте діагностичну пункцію з метою виключення СБП і розпочніть емпіричну антибіотикотерапію до моменту виключення СБП;

3) у пацієнтів з напруженим асцитом виконайте пункцію з лікувальною метою, пам’ятаючи про контроль АТ, моніторинг центрального венозного тиску (ЦВТ) і корекцію волемії внутрішньовенним введенням розчину альбуміну;

4) слід перелити в/в впродовж 2 днів розчин альбуміну 1 г/кг/добу (макс. 100 г/добу; відсутність покращення є одним із критеріїв постановки діагнозу ГРС →вище), трансфузія альбуміну може запобігти ГРС у хворих із СБП;

5) при ГРС типу І ефективними є судинозвужуючі ЛЗ: терліпресин в/в 1 мг кожні 4–6 год, в монотерапії або в комбінації з інфузією альбуміну 20–40 г/добу в/в;як що після 3 днів такої терапії рівень креатиніну в плазмі крові не зменшиться на ≥25 % → поступово збільшуйте дозу терліпресину до макс. 2 мг кожні 4 год; альтернативні ліки — це октреотид п/ш 100–200 мкг кожні 8 год або норадреналін у в/в введенні 0,5–3 мг/год. Про ефективність судиннозвужуючих ЛЗ свідчить підйом середнього АТ крові на 5–10 мм рт. ст. Лікування застосовуйте до моменту зниження рівня креатинінемії до макс. 0,3 мг/дл (вище стартових величин або до 14 днів); після закінчення лікування ГРС рецидивує у 15–50 % хворих; новий курс лікування судиннозвужуючими препаратами зазвичай є ефективним. При ГРС 2 типу також застосовують інфузії альбуміну і терліпресину, однак ефективність судинозвужуючих ЛЗ недостатньо документована. 

6) трансплантація печінки є найкращим методом лікування; замісна ниркова терапія застосовується в якості бріджинг-терапії до моменту трансплантації, а у хворих, які відібрані для пересадки у випадку неефективності терапії судиннозвужуючими ЛЗ та симптоматично з метою боротьби із важкою гіперкаліємією, важким метаболічним ацидозом або важкою гіпергідратацією.

6. Печінково-легеневий синдром (ПЛС): є результатом внутрішньолегеневого артеріо-венозного шунтування. Патогенез невідомий. Проявляється посиленням задишки та гіпоксемії в позиції стоячи або сидячи (з покращенням в позиції лежачи); можуть розвинутись пальці у вигляді барабанних паличок. Слід підозрювати ПЛС у кожного хворого з гіпоксемією (PaO₂ <65 мм рт. ст.). Диференціальну діагностику проводять з легеневою гіпертензією, пов'язаною з портальною гіпертензією. Єдиним ефективним методом профілактики та лікування ПЛС є трансплантація печінки.

7. Гіперспленізм: зазвичай, не вимагає жодного лікування. Якщо є причиною частих трансфузій еритроцитарної або тромбоцитарної маси, або спленомегалія є болісною → можна розглянути можливість емболізації селезінковаї артерії, TIPS, інколи — спленектомію (рідко виконується через дуже високий ризик ускладнень).