Дисципліна: Інфектологія Група: 3-Б л/с Дата: 07.04.2021 Тема. Правець. Бешиха

 

Дисципліна: Інфектологія

Група: 3-Б л/с                                        Дата: 07.04.2021

Тема. Правець. Бешиха

Рекомендації щодо виконання занять з дисципліни 

«Інфектологія»

   Уважно прочитайте лекцію.

 

       Вивчіть матеріал лекції.

 

       Дайте відповіді на питання для самоконтролю:

 

1.Визначення захворювання.

2.Етіологія захворювання.

3.Джерело інфекції.

4.Шляхи передачі інфекції.

5.Клінічна картина захворювання.

6.Діагностика захворювання, сучасні лабораторні та інструментальні методи.

7.Лікування та догляд

8.Прогноз.

9.Профілактика. Карантинні заходи.

10. Скласти план догляду

 

Рекомендації щодо виконання занять з дисципліни 

«Медсестринство в інфектології»

   Уважно прочитайте лекцію.

 

       Вивчіть матеріал лекції.

 

       Дайте відповіді на питання для самоконтролю:

 

1.Визначення захворювання.

2.Етіологія захворювання.

3.Джерело інфекції.

4.Шляхи передачі інфекції.

5.Клінічна картина захворювання.

6.Діагностика захворювання, сучасні лабораторні та інструментальні методи.

7.Лікування та догляд, медсестринські втручання.

8.Прогноз.

9.Профілактика. Карантинні заходи.

 

10.Здійснення медсестринського процесу при даному захворюванні:

      Виділити проблеми пацієнта;

      Визначити медсестринський діагноз;

 

      Скласти план медсестринського догляду, його оцінка та реалізація.

 

 

 

Правець

Захворювання нервової системи з гострим перебігом, викликане бактеріальним нейротоксином, яке характеризується підвищеним напруженням та сильними скороченнями скелетних м'язів.

1. Етіологічний фактор: абсолютна анаеробна, спороутворююча, грампозитивна паличка Clostridium tetani. Спори стійкі до дії факторів зовнішнього середовища, дезінфікуючих засобів та високої температури; можуть зберігатись у ґрунті багато років.

2. Патомеханізм: бактерія виробляє нейротропний екзотоксин (тетаноспазмін). Токсин досягає субсинаптичної зони нейронів, які гальмують ЦНС (спинний мозок, стовбур головного мозку) → незворотньо блокує виділення нейромедіаторів (гліцин, ГАМК) → ліквідує їх гальмуючу дію на напруження скелетних м'язів.

3. Резервуар та шлях передачі: шлунково-кишковий тракт тварин (бактерії виділяються у середовище з випорожненнями); до інфікування зазвичай призводить забруднення ушкодженої шкіри (ворота інфекції) землею, забрудненою випорожненнями домашніх тварин або іншим матеріалом, який містить спори C. tetani (напр. під час праці з кіньми або ВРХ). В анаеробних умовах у рані відбувається ріст бактерій (не поширюються в організмі) та утворення тетаноспазміну.

4. Фактори ризику: поранення під час роботи із землею (особливо збагаченою природним добривом), квітами, кіньми (або іншими господарськими тваринами), а також забрудненими землею знаряддями, залежність від ін’єкційних наркотиків, відсутність актуальної вакцинації (дорослим рекомендується ревакцинація кожні 10 років); ризик особливо високий у випадку розчавлених, глибоких колотих, вогнепальних ран, зі стороннім тілом, значно забруднених землею, випорожненнями або слиною, відходами з м'яса, інфікованими аеробними бактеріями (використовують кисень), не оброблені протягом 24 год, ран у пацієнтів із шоком (ішемія), а також з опіками або відмороженнями. Рани з низьким ризиком розвитку правцю: поверхневі рани, з добрим кровопостачанням, без некротичних тканин, отримані у домашніх умовах.

5. Інкубаційний період та період заразливості: 2–21 днів — залежно від характеру рани та ступеня інфікування (зазвичай ≈7), в рідкісних випадках навіть до кількох місяців; пацієнт не інфікує контактних осіб.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

1. Продромальний період (передує симптоматичному правцю): неспокій, погіршення самопочуття, підвищений тонус м'язів, інтенсивне потовиділення, біль голови, безсоння, біль та парестезії в ділянці рани.

2. Генералізована форма (найчастіша):

1) гіпертонус та спазми м'язів (найвища інтенсивність протягом перших 2 тиж.) без порушення свідомості — спочатку дисфагія та утруднене жування, потім тризм (гіпертонус жувального м’яза) та «сардонічна посмішка» (гіпертонус круглого м’яза рота); гіпертонус м'язів живота, дугоподібне вигинання тулуба в сторону хребта зі згинанням верхніх кінцівок та розгинанням нижніх — опістотонус; пароксизмальні, сильні спазми різних груп м'язів тулуба та кінцівок, які викликаються зовнішніми подразниками (шум, світло, дотик), супроводжуються сильним болем, а іноді непрохідністю дихальних шляхів або затримкою дихання (спазм діафрагми);  

2) вегетативні порушення (в основному симпатичні), які приєднуються через декілька днів (найінтенсивніші на 2 тиж.), є найчастішою причиною смерті: гіпертензія і тахікардія на зміну з гіпотензією та брадикардією, аритмії, раптова зупинка кровообігу, мідріаз, гіпертермія, ларингоспазм, затримка сечі.

3. Місцева форма: ригідність м'язів у ділянці рани (воріт інфекції). Іноді минає самостійно (прояв часткової стійкості до правцевого токсину) або (найчастіше) є продромальним періодом генералізованого правця. Особливою, рідкісною формою є церебральний правець — уражає м’язи, які іннервуються черепно-мозковими нервами (найчастіше VII), у результаті поранення голови. Часто ослаблення м'язів обличчя (пошкодження нижнього рухового нейрону).

4. Правець новонароджених: тяжка генералізована форма у новонародженого, мати якого не набула імунітету проти правця (не передала дитині специфічних антитіл); зазвичай у випадку інфікування пупкової культі; зустрічається в основному у країнах, що розвиваються.

ДІАГНОСТИКА

У практиці виключно на основі лікарського анамнезу та клінічної картини. Бактеріологічні та серологічні дослідження не мають практичного значення.

Критерії тяжкості хвороби:

1) легка — тризм та «сардонічна помішка», не дуже сильні, поодинокі спазми м'язів;  

2) помірна — тризм та «сардонічна посмішка», дисфагія, ригідність, періодичні спазми м'язів;

3) тяжка — генералізовані спазми м'язів, дихальна недостатність, тахікардія, періодичні коливання артеріального тиску.

Диференційна діагностика

1) отруєння стрихніном — єдиний стан із майже ідентичною клінічною картиною (також доходить до порушення гліцинергічної передачі); вирішальними є анамнез та токсикологічне дослідження;  

2) менінгіт та/або енцефаліт — ригідність м'язів потилиці, яка зазвичай супроводжується лихоманкою та порушеннями свідомості;

3) тетанія;

4) дистонічні реакції під час застосування нейролептиків (напр., галоперидол) або похідних фенотіазину (напр., прометазин) — можуть перебігати з ригідністю м'язів потилиці, яка зазвичай супроводжується поворотом голови у бік (нетипове для правця);  

5) запалення або абсцес у ділянці ротової порожнини та глотки (напр. паратонзилярний абсцес) або скронево-нижньощелепного суглобу — можуть перебігати із тризмом (інші симптоми, характерні для правця, не спостерігаються).

ЛІКУВАННЯ

У випадку середнього і тяжкого перебігу → лікування у ВІТ.

1. Діагностика та стабілізація клінічного стану (1 година):

1) забезпечте прохідність дихальних шляхів та вентиляцію;

2) помістіть пацієнта у темне та тихе приміщення (найкраще у ВІТ);  

3) виконайте біохімічні та токсикологічні дослідження (стрихнін, нейролептики, похідні фенотіазину);  

4) зберіть анамнез, встановіть ворота інфекції та історію вакцинації;  

5) з метою седації, зменшення напруженням м’язів і запобігання спазмів (судом) застосуйте бензодіазепін в/в, напр., діазепам 10–40 мг кожні 1–8 год або мідазолам (в залежності від необхідності), зазвичай це є необхідне впродовж довгого проміжку часу (тижні), після якого поступово зменшуйте дозу, щоб уникнути сиптомів раптової відміни.

2. Рання етіотропна та симптоматична терапія (1 доба):

1) людський правцевий анатоксин (Human Tetanus Immune Globulin — HTIG) — 3000–6000 МО в/м одноразово (без шкірної алергічної проби, дозування відповідно до рекомендацій виробника; якщо HTIG недоступний, використайте кінський антитоксин 40000–100000 МО в/м та/або в/в після виконання алергічної проби) — скорочує тривалість хвороби та полегшує її перебіг;

2) метронідазол в/в 500 мг кожні 6 год або 1000 мг кожні 12 год протягом 7–10 днів (пеніцилін, хоча активний in vitro, є антагоністом ГАМК-ергічної передачі та може погіршити прогноз) — знищує палички правця у рані; у разі непереносимості метронідазолу → доксициклін (100 мг кожні 12 год), можливо макролід або кліндаміцин впродовж 7–10 днів;

3) хірургічне видалення некротичних тканин та обробка рани;

4) якщо зберігається непрохідність дихальних шляхів → інтубація та механічна вентиляція;

5) ентеральне харчування через зонд;  

6) якщо спазми м'язів сильні та/або порушують механічну вентиляцію → баклофен інтратекально 1000 мкг кожні 24 год або 40–200 мкг одноразово, далі 20 мкг/год у безперервному введенні; або нервово-м’язова блокада, напр. панкуроніум в/в 0,04–0,1 мг/кг м. т., потім 0,01–0,06 мг/кг м. т. кожні 30–40 хв або векуроніум в/в 0,08–0,1 мг/кг м. т., потім 0,8–1,4 мкг/кг м. т./хв шляхом безперервної інфузії 2 г/год; продовжуйте лікування бензодіазепіном в/в також під час нервово-м’язової блокади.

3. Проміжна фаза (перші 2–3 тиж.):

1) гіперреактивність симпатичної системи → сульфат магнію в/в 40 мг/кг впродовж 30 хв, потім у безперервному введенні та лабеталол в/в 0,25–1 мг/хв або морфін 0,5–1 мг/кг маси тіла/год в/в шляхом безперервної інфузії; при необхідності розгляньте можливість епідуральної блокади;

2) гіпотензія → кристалоїди в/в;

3) брадикардія → стимуляція серця →розд. 2.7;  

4) профілактика венозної тромбо-емболічної хвороби →розд. 2.33.3;  

5) профілактика пролежнів.

4. Фаза реконвалесценції (наступні 2–6 тиж.):

1) коли минуть спазми м'язів → реабілітація (фізіотерапія та психотерапія);  

2) заплануйте та розпочніть протиправцеву вакцинацію (після захворювання не формується імунітет проти повторного інфікування) — у невакцинованих пацієнтів повна основна вакцинація; у раніше вакцинованих 2 дози з інтервалом >4 тиж.; вакцину слід вводити у інше місце, ніж HTIG.

УСКЛАДНЕННЯ

Перелом кісток, аспіраційна пневмонія, тромбоемболія легеневої артерії, зневоднення, дихальна недостатність, зупинка кровообігу, вторинна бактеріальна інфекція (пневмонія, сепсис та ін.), рабдоміоліз та міоглобінурія (із подальшою нирковою недостатністю), тяжкі психічні порушення після перенесеної хвороби (потребують психотерапії).

ПРОГНОЗ

При легких та ізольованих місцевих формах — сприятливий, при генералізованій формі з тяжким перебігом та у новонароджених — несприятливий. Смертність від ≈6 % (випадки з низькою або помірною інтенсивністю) до 60 % (тяжка форма); при правці новонароджених навіть 90 %. На сьогодні, найчастіші безпосередні причини смерті це нестабільність вегетативної системи та вторинні бактеріальні інфекції (пневмонія, сепсис). Додаткові фактори, які погіршують прогноз: інкубаційний період <9 днів, час від перших симптомів до першого генералізованого спазму м'язів <48 год, комбіновані переломи кісток, наркотична залежність. Симптоми зберігаються 4–6 тиж., а гіпертонус м'язів та не дуже сильні, періодичні спазми — навіть декілька місяців. Перенесення хвороби не запобігає повторному захворюванню.

ПРОФІЛАКТИКА

 

Специфічні методи

1. Вакцинація — основний метод первинної профілактики.

2. Постекспозиційна профілактика — вакцинація та/або пасивна імунопрофілактика (HTIG).

 

Неспецифічні методи

Очищення рани (тільки водою з милом) та її правильна хірургічна обробка (усунення некротичних тканин, сторонніх тіл, очищення від гнійних виділень).

                                              Бешиха

Бешиха (erysipelas) — це гостре прогресуюче запалення власне шкіри або слизових оболонок із залученням у про­цес лімфатичних судин. Спричинюєть­ся частіше стрептококом групи А, який через пошкоджену шкіру або слизову оболонку (рани, садна, тріщини) про­никає у лімфатичну систему шкіри, де розмножується. Частіше бешиха буває на нижніх кінцівках та обличчі, хоча може уражати й інші ділянки тіла. На­лежить до контагіозних захворювань. Виникненню інфекції сприяють підви­щена вірулентність мікробів і знижен­ня реактивності організму.

Бешиха може ускладнювати перебіг інших гнійних процесів — гнійної рани, флегмони, абсцесу.

Проникнення мікробів у шкіру зумов­лює розширення кровоносних і лімфа­тичних судин. Починається серозно-ге­морагічне запалення. Ексудат, який ут­ворюється, відшаровує епідерміс, з'яв­ляються пухирі. У разі проникнення мікробів у підшкірну основу виникає її запалення (флегмона). Уразі стиснен­ня ексудатом шкірних судин або їх тром­бозу розвивається некроз шкіри.

Залежно від описаних патологоана-томічних змін клінічне розрізняють кілька форм бешихи: еритематозну, бульозну, флегмонозну, гангренозну.

Найлегший перебіг має еритематоз-на форма (erysipelas erythematosa). Ха­рактеризується вона раптовим почат­ком. З'являється локальне яскраве по­червоніння шкіри або слизових оболо­нок з нерівними чіткими краями (вид географічної карти). Місцева темпера­тура підвищена. Шкіра дещо набряк­ла. Температура тіла становить 38—39 °С. Пульс частий, 100—120 за 1 хв. Головний біль, запаморочення, загаль­на слабкість, іноді нудота, блювання, озноб. У ділянці почервоніння хворий відчуває жар, печіння, напруження і пекучий біль.

За прогресування процесу еритема-тозна форма бешихи переходить у бу-льозну (erysipelas bullosa), для якої ха­рактерна поява пухирів, наповнених се­розною рідиною. Згодом пухирі розри­ваються і на їх місці утворюються жов­ті щільні кірки. Загальний стан хворо­го погіршується.

При флегмонозній формі бешихи (erysipelas phlegmonosa) у підшкірній основі розвиваються серозно-гнійне запалення, виражений набряк тканин. Загальний стан хворого дуже тяжкий, з проявами інтоксикації (висока темпе­ратура тіла, тахікардія, сухий язик, нудота, блювання, потьмарення свідо­мості, марення).

При гангренозній формі (erysipelas gangrenosa) уражена ділянка шкіри мертвіє, набуває темно-бурого або навіть чорного забарвлення. Флегмо­нозна і гангренозна форми бешихи рідко уражують шкіру обличчя.

Залежно від поширення і перебігу розрізняють: повзучу бешиху, за якої процес поступово охоплює все нові ділянки; мігруючу, яка уражує різні ділянки тіла; рецидивуючу, що часто повторюється. У рецидивах бешихи важливу роль відіграє алергічний чин­ник, у основі якого лежить сенсибілі­зація організму.

Часті рецидиви бешихи на одній ділянці зумовлюють облітерацію стінок лімфатичних судин, що призводить до порушення лімфовідтоку, ущільнення підшкірної основи і розвитку слоно­вості. Причиною рецидивів є й те, що бешиха не залишає по собі імунітету.

Ускладнення бешихи залежать від розташування патологічного процесу. У разі локалізації на обличчі і волосяній частині голови може розвинутися вто­ринний менінгіт. Бешихове запалення кінцівок ускладнюється флебітом і тромбофлебітом. Бешиха може спри­чинити метастатичні ураження слизо­вих сумок, сухожилкових піхв, суг­лобів, м'язів.

Лікування хворих на бешиху прово­дять у стаціонарних умовах (краще в ізо­льованих палатах). Місцеве з метою зменшення болю накладають мазьові осмотично активні пов'язки на водо­розчинній основі. Добрі наслідки дає опромінення уражених ділянок кварцом в еритемних або суберитемних дозах. Для запобігання поширенню інфекції призначають спокій (за локалізації на обличчі — обмеження розмов, харчу­вання рідкими стравами) загальнозмщ-нювальну, висококалорійну, вітаміні­зовану дієту. Застосовують антибіоти­ки (препарати групи пеніциліну), суль­фаніламідні препарати (сульфадиме­зин, сульфадиметоксин). У разі рецидивуючої форми бешихи стимулюють неспецифічний імунітет (переливання лейкоцитарної маси, крові, введення левамізолу, тактивіну та ін.), проводять пряму ендолімфатичну терапію, що дає можливість створити високі концент­рації антибіотиків не лише в лімфа­тичній системі, а й у гнійному осеред­ку та сусідніх тканинах.

При бульозній формі бешихи роз­кривають пухирі, після чого наклада­ють мазеві пов'язки (синтоміцинова емульсія, стрептоцидна суспензія, тет-рациклінова мазь).

Флегмонозна форма бешихи, як і гангренозна, вимагають оперативного лікування (розтин гнояків, дренуван­ня, вирізування некротизованих тка­нин). Після бешихи організм стає чут­ливим (сенсибілізованим) до інфекції. Цим і пояснюється те, що бешиха час­то рецидивує. Причиною повторного захворювання у сенсибілізованих хворих є наявність в організмі осередку хроніч­ної стрептококової інфекції (карієс, хронічний тонзиліті ін.).

Різновидом бешихи є еризипелоїд (erysi peloides). Звичайно захворювання уражає шкіру кисті зокрема пальців. Рідше локалізується на носі, щоках, шиї. Воно є наслідком проникнення в організм палички свинячої бешихи. Хворіють на цю недугу люди, які мають справу з розрубуванням м'яса (м'ясни­ки, кухарі, домогосподарки, ветерина­ри). Інкубаційний період — 3—7 діб.

При еризипелоїді спостерігається серозне запалення всіх шарів шкіри з вираженим набряком, розширенням лімфатичних судин, лімфостазом.

Клінічна картина: свербіння і пе­чіння в ураженій ділянці (найчастіше це один палець), незначний набряк, по­червоніння. Іноді набрякають і стають болючими сусідні суглоби. Загальний стан хворих змінюється мало. Три­валість гострого періоду — 10—20 діб, після чого захворювання набуває хро­нічного перебігу. Є схильність до ре­цидивів.

Лікування еризипелоїду і бешихи подібне. Крім того, застосовують фут­лярні новокаїнові блокади, рентгено­терапію, вводять специфічну антиток­сичну сироватку, призначають олійно-бальзамічні пов'язки.