Дисципліна: Інфектологія
Група: 3-Б л/с
Дата: 14.01.20
Тема. Геморагічні гарячки: Ебола, Денге, Конго, з нирковим синдромом. Висипний тиф. Хвороба Бріла.
Завдання: -
Уважно прочитайте лекцію.
- Вивчіть матеріал лекції.
- Дайте відповіді на питання для самоконтролю:
1. Визначення
захворювань.
2. Етіологія
захворювань.
3. Клінічна
картина захворювань.
4. Діагностика
захворювань, сучасні лабораторні та інструментальні методи.
5. Лікування та
догляд.
6. Профілактика
даних хвороб.
Гарячка Ебола
Хвороба,
спричинена вірусом Ебола - гостре інфекційне захворювання, з вираженим
геморагічним синдромом у тяжкій формі, що часто має летальні наслідки. Вірус
Ебола— загальна назва для 5 видів роду Ebolavirus з родини філовірусів. Вірус
було названо на честь річки Ебола (Заїр), де він вперше був виділений.
Зараження
відбувається парентеральним і контактно-побутовим шляхами при тісному і
тривалому контакті з хворими (напр. при догляді) через потрапляння рідин з організму
хворого на ушкоджену шкіру чи слизові оболонки.
Збудники
Збудниками
гарячки Ебола є 5 видів вірусів роду Ebolavirus, що належать до родини
Filoviridae: Заїр, Судан, Таї Форест (раніше — Кот-д'Івуар), Бундібуджо і
Рестон.
У людини клінічно
виразні прояви хвороби зумовлюють тільки перші 4. Великі спалахи гарячки Ебола
(до 90%) спричинюють види Заїр, Судан і Бундібуджо. Вид Заїр спричинив останню
найтяжчу епідемію 2014–2015 рр., що триває й досі в Західній Африці.
Шляхи передачі інфекції
Вірус передається
людям від диких тварин (мавпи, летючі миші, антилопи та ін.) і поширюється
серед людей - від людини до людини.
Поширення гарячки
Ебола від людини людині відбувається через пошкоджені шкірні покриви або
слизову оболонку з кров'ю, виділеннями або іншими рідинами організму
інфікованих людей, а також через контакт з поверхнями і матеріалами (наприклад,
постільними речами, одягом), що забруднені такими рідинами.
Частіше за інших
на ризик інфікування наражаються медичні працівники, члени сім'ї та оточення
хворого, люди, які вступають в безпосередній контакт з тілами під час
похоронних ритуалів.
Ознаки та симптоми
Інкубаційний
період становить від 2 до 21 днів (частіше 7-8 днів).
Хвороба
починається раптово: з’являється інтенсивний головний біль, переважно в лобових
чи потиличних ділянках, температура тіла підвищується до 39–40 °С, виражена
сухість, дере в горлі. На 2–3-й день хвороби з’являються біль у животі, пронос,
блювота. При тяжких формах на 4–5-й день хвороби розвивається макулопапульозне
(кіроподібне) висипання, більш інтенсивне на нижній половині тулуба і
розгинальній поверхні кінцівок, ін’єкція кон’юнктиви. Ці явища супроводжуються
кровотечами з ясен, носа, появою крові у випорожненнях та блювотних масах,
проносом, що викликає глибоку дегідратацію, сухістю в роті, що заважає прийому
їжі та води. Смерть настає в 60–85% тяжких випадків на 7–9-й день при явищах
шоку.
Перші симптоми (т.з. «суха стадія»):
раптова поява
лихоманки;
м'язові болі;
головний біль;
біль у горлі.
Більш пізні
симптоми (т.з. «волога стадія»):
блювота;
діарея;
висипання;
порушення функцій
нирок і печінки;
внутрішні та
зовнішні кровотечі (наприклад, виділення крові з ясен, кров у випорожненнях).
Лабораторні тести
виявляють низькі рівні білих кров'яних клітин і тромбоцитів із підвищеним
вмістом ферментів печінки.
Ускладнення
геморагічний шок;
крововиливи в
надниркові залози з розвитком їх гострої недостатності;
гостра
серцево-судинна недостатність;
набряк легень;
набряк-набухання
головного мозку (ННГМ);
зрідка гостра
печінкова недостатність.
Ці ускладнення
можуть стати і безпосередніми причинами смерті. Може відбуватися активація або
приєднання бактеріальної інфекції переважно у вигляді сепсису через проникність
кишкового бар'єру на пізніх стадіях і потрапляння у кров кишкової мікрофлори. У
вагітних жінок хвороба часто ускладнюється викиднями, у чоловіків — орхітом.
Прогноз загалом несприятливий, летальність серед госпіталізованих хворих 60-90
%, при внутрішньолікарняних спалахах сягає 100 %.
Лікування
Спеціального
лікування хвороби, спричиненої вірусом Ебола не існує, хворих лікують
симптоматично, проводять підтримуючу терапію. Лікування спрямоване на зменшення
явищ інтоксикації, дегідратації, геморагічних проявів, усунення розладів
гемодинаміки, боротьбу з геморагічним шоком, ННГМ, іншими проявами хвороби.
Наразі
проводиться оцінка низки потенційних засобів лікування, включаючи продукти
крові, імунні та лікарські терапії.
Профілактика
Захист від
зараження гарячкою Ебола полягає в попередженні інфікування, включає такі
заходи як:
миття рук,
попередження
контактів із рідинами людей з підтвердженою гарячкою Ебола чи підозрою на неї,
при догляді за
хворими слід використовувати рукавички та засоби індивідуального захисту,
після
відвідування хворого та догляді за ним необхідно регулярно мити руки,
використання
знезаражених медичних інструментів,
контакт з
тваринами лише із використанням захисного одягу,
теплова обробка
продуктів тваринництва ,
уникнення сексу з
людьми, що одужали від гарячки Ебола, як мінімум протягом трьох місяців після
виникнення симптомів захворювання та уникнення будь-яких контактів з
фізіологічними рідинами.
Експериментальна
вакцина проти вірусу Ебола продемонструвала високий профілактичний ефект щодо
цього смертельного захворювання в рамках широкомасштабного випробування,
проведеного в Гвінеї. Дослідження вакцини, що називається rVSV-ZEBOV,
проводилося в 2015 році в рамках випробування, в якому взяли участь 11 841
осіб. Серед 5 837 осіб, які отримали вакцину, не було зареєстровано жодного
випадку захворювання на гарячку Ебола через 10 або більше днів після
вакцинації. У той же час серед осіб, які не отримували вакцину, через 10 або
більше днів після вакцинації було зареєстровано 23 випадки захворювання.
Лихоманка Денге
Денге (синоніми:
dengue-awn - ньому., Франц., Ісп .; dangy - fever, breakbonefever - англ .;
denguero - італ, лихоманка денге, костоломні лихоманка, суглобова лихоманка,
лихоманка жирафів, п'ятиденний лихоманка, семиденний лихоманка, фінікова
хвороба ) - гостра вірусна хвороба, що
протікає з лихоманкою, інтоксикацією, болем у м'язах і суглобах, висип,
лімфаденопатією, лейкопенією. Деякі
варіанти денге протікають з геморагічним синдромом. Відноситься до трансмісивним зоонози.
Збудники денге
відносяться до вірусів сімейства Togaviridae роду Flavivirus (арбовіруси
антигенної групи В). Містять РНК, мають
двошарову ліпідну оболонку з фосфоліпідів і холестеролу, розміри віріона 40-45
нм в діаметрі. Інактивується при обробці
протеолітичнимиферментами і при прогріванні вище 60 ° С, під впливом
ультрафіолетового опромінення. Відомо 4
типи вірусу денге, різних в антигенному відношенні. Віруси денге мають антигенну спорідненість з
вірусами жовтої лихоманки, японського та західно-нільського енцефалітів. Розмножується на культурах тканин і клітинах
нирок мавп, хом'яків, KB та ін. В сироватці крові хворих вірус зберігається при
кімнатній температурі до 2 міс, а висушений - до 5 років.
За останні 10-15
років спостерігається значне підвищення захворюваності в різних регіонах. Повідомлялося про значні спалахи денге в
Китайській Народній Республіці, В'єтнамі, Індонезії, Таїланді і на Кубі. Під час спалаху на Кубі в 1981 р лихоманка
денге спостерігалася майже у 350 000 осіб, близько 10 000 з них хворіли більш
важкою геморагічної формою, померло 158 хворих (смертність 1,6%). У Китайській Народній Республіці під час
епідемії 1980 р захворіло 437 468 людей (померло 54). Під час епідемічного спалаху 1985-1986 рр. захворіло 113 589 осіб (померло 289). Причини підйому захворюваності залишаються
неясними, незважаючи на великий інтерес до проблеми лихоманки денге (за період
1983-1988 рр. В періодичній пресі було опубліковано 777 робіт, крім того,
проблема денге розглядалася в 136 книгах).
Джерелом інфекції
служать хвора людина, мавпи і, можливо, кажани.
Передача інфекції
у людини здійснюється комарами Aedes aegypti, у мавп - A. albopictus. Комар A. aegypti стає заразним через 8-12
днів після харчування кров'ю хворої людини.
Комар залишається інфікованим до 3 місяців і більше. Вірус здатний розвиватися в тілі комара лише
при температурі повітря не нижче 22 ° С.
У зв'язку з цим денге поширена в тропічних і субтропічних районах (від
42 ° північної до 40 ° південної широти).
Денге зустрічається в країнах Південної і Південно-Східної Азії,
Океанії, Африки, басейну Карибського моря.
Хворіють переважно діти, а також новоприбулі в ендемічний район особи.
Патогенез.
Вірус проникає в організм через шкіру при
укусі людини зараженим комаром. На місці
воріт інфекції через 3-5 днів виникає обмежене запалення, де відбувається
розмноження і накопичення вірусу. В
останні 12 год інкубаційного періоду відзначається проникнення вірусу в
кров. Вірусемія триває до 3-5-го дня
гарячкового періоду. Денге може
протікати в класичній і геморагічної формах.
Суворої залежності між типом вірусу і клінічною картиною не
відзначається. Від хворих так званої
філіппінської геморагічної лихоманкою виділялися віруси денге 2, 3 і 4 типів,
при сінгапурської геморагічної лихоманки - все 4 типу, при оцінці етіології
таїландської геморагічної лихоманки один час писали про нові типи вірусу денге
(5 і 6). Надалі наявність цих типів
вірусу не було підтверджено.
В даний час
встановлено, що геморагічна лихоманка денге і шоковий синдром денге можуть викликати
всі чотири серотипу вірусу денге. У
патогенезі захворювання особливо важливу роль відіграє впровадження в організм
людини вірусів серотипів 1, 3 або 4, за яким через кілька років слід і серотип
2. У розвитку геморагічної лихоманки денге особливе значення мають імунологічні
фактори. Посилений ріст вірусу денге
серотипу 2 відбувається в мононуклеарних фагоцитах, отриманих з периферичної
крові імунізованих донорів або в клітинах неімунізованих донорів в присутності
субнейтралізующіх концентрацій вірусу денге або перехресних гетеротіпічних
антитіл до флавовірусам. Комплекси
вірус-антитіло приєднуються, а потім впроваджуються в мононуклеарние моноцити
за допомогою Fc-рецепторів. Активна
реплікація вірусу в цих клітинах може призводити до серії вторинних реакцій
(активація комплементу, системи кініну і ін.) І до розвитку
тромбогеморрагического синдрому. Таким
чином, геморагічні форми виникають в результаті повторного інфікування місцевих
жителів або при первинному інфікуванні новонароджених, які отримали антитіла
від матері. Інтервал між первинним
(сенсибілізірующим) і повторним (що дозволяє) зараженням може коливатися від 3
місяців до 5 років. При первинній
інфекції будь-яким типом вірусу виникає класична форма денге. Знову перебувають в ендемічний осередок
хворіють тільки класичною формою денге.
Геморагічна форма
розвивається лише у місцевих жителів.
При цій формі уражаються переважно дрібні судини, де виявляються
набухання ендотелію, периваскулярний набряк і інфільтрація мононуклеарами. Підвищення проникності судин призводить до
порушення обсягу плазми, аноксії тканин, метаболічного ацидозу. З поразкою судин і порушенням агрегатного
стану крові пов'язано розвиток поширених геморагічних явищ. У більш важких випадках виникають множинні
крововиливи в ендо- та перикарді, плеврі, очеревині, слизовій оболонці шлунка і
кишечника, в головному мозку.
Вірус денге
робить також токсичну дію, з яким пов'язані дегенеративні зміни в печінці,
нирках, міокарді. Після перенесеного
захворювання імунітет триває близько 2 років, проте він типоспецифичен, можливі
повторні захворювання в той же сезон (через 2-3 міс) за рахунок зараження іншим
типом.
Симптоми і течія.
Інкубаційний період триває від 3 до 15 днів
(частіше 5-7 днів). Захворювання
зазвичай починається раптово. Лише в
окремих хворих за 6-10 ч відзначаються різко виражені продромальний явища у
вигляді розбитості і головного болю.
Зазвичай серед повного здоров'я з'являються озноб, болі в спині, крижах,
хребті, суглобах (особливо колінних).
Лихоманка спостерігається у всіх хворих, температура тіла швидко
підвищується до 39-40 ° С. Відзначаються
різка адинамія, анорексія, нудота, запаморочення, безсоння; у більшості хворих - гіперемія і набряклість
обличчя, ін'єкція судин склер, гіперемія зіву.
За клінічним
перебігом розрізняють гарячкову форму денге (класичну) і геморагічну лихоманку
денге.
Класична
лихоманка денге протікає сприятливо, хоча у окремих хворих (менше 1%) може
розвиватися коматозний стан із зупинкою дихання. При класичній лихоманці денге характерна
динаміка пульсу: спочатку він прискорений, потім з 2-3-го дня з'являється
брадикардія до 40 уд / хв.
Спостерігається значна лейкопенія (1,5o109 / л) з відносним лімфо- і
моноцитоз, тромбоцитопенія. У більшості
хворих збільшуються периферичні лімфатичні вузли. Виражені артралгія, біль у м'язах та м'язова
ригідність ускладнюють пересування хворих.
До кінця 3-х діб температура тіла критично падає. Ремісія триває 1-3 дні, потім знову
підвищується температура тіла і з'являються основні симптоми хвороби. Через 2-3 дні температура тіла
знижується. Загальна тривалість
лихоманки 2-9 днів. Характерний симптом
денге - висип. Вона може з'явитися іноді
під час першої гарячкової хвилі, частіше при другому підвищенні температури
тіла, а іноді в періоді апірексіі після другої хвилі, на 6-7-й день
хвороби. Однак у багатьох хворих денге
може протікати і без висипу. Висип
відрізняється поліморфізмом. Найчастіше
вона малопапулезная (кореподобная), але може бути петехиальной,
скарлатиноподібної, уртикарной. Висип
рясна, сверблячі, спочатку з'являється на тулуб, потім поширюється на кінцівки,
залишає після себе лущення. Елементи
висипу зберігаються протягом 3-7 днів.
Геморагічні явища спостерігаються рідко (у 1-2% хворих). У періоді реконвалесценції тривалий час (до
4-8 тижнів) залишаються астенія, слабкість, зниження апетиту, безсоння, м'язові
і суглобові болі.
Геморагічна
лихоманка денге (філіппінська геморагічна лихоманка, таїландська геморагічна
лихоманка, сінгапурська геморагічна лихоманка) протікає важче. Хвороба починається раптово, початковий
період характеризується підвищенням температури тіла, кашлем, анорексією,
нудотою, блювотою, болями в животі, іноді дуже сильними. Початковий період триває 2-4 дні. На відміну від класичної форми денге міалгії,
артралгії і болю в кістках виникають рідко.
При обстеженні відзначається підвищення температури тіла до 39-40 ° С і
вище, слизова оболонка мигдаликів і задньої стінки глотки гіперемована,
пальпуються збільшені лімфатичні вузли, печінка збільшена. У період розпалу стан хворого швидко
погіршується, наростає слабкість. Для
оцінки тяжкості процесу ВООЗ запропонувала клінічну класифікацію геморагічної
лихоманки денге. Виділяють 4 ступеня,
які характеризуються такими клінічними симптомами.
Ступінь I. Лихоманка,
симптоми загальної інтоксикації, поява крововиливів в ліктьовому згині при
накладенні манжети або джгута ( "проба джгута"), в крові -
тромбоцитопенія і згущення крові.
Ступінь II. Є всі прояви, характерні для ступеня I +
спонтанні кровотечі (внутрішньошкірні, з ясен, шлунково-кишкові), при
дослідженні крові - більш виражені гемоконцентрації і тромбоцитопенія.
Ступінь III. Див. Ступінь II + циркуляторная
недостатність, порушення. Лабораторно:
гемоконцентрация і тромбоцитопенія.
Ступінь IV. Див. Ступінь III + глибокий шок (артеріальний
тиск 0). Лабораторно - гемоконцентрация
і тромбоцитопенія.
Ступеня III і IV
характеризуються як шоковий синдром денге.
При обстеженні хворого в період розпалу хвороби відзначається
занепокоєння хворого, кінцівки у нього холодні і липкі, тулуб тепле. Відзначається блідість обличчя, ціаноз губ, у
половини хворих виявляються петехії, що локалізуються частіше на лобі і на
дистальних ділянках кінцівок. Рідше
з'являється плямиста або макулопапульозний висип. Знижується артеріальний тиск, зменшуються
пульсовий тиск, з'являються тахікардія, ціаноз кінцівок, з'являються
патологічні рефлекси. Смерть частіше
настає на 4-5-й день хвороби. Кривава
блювота, кома або шок є прогностично несприятливими ознаками. Поширений ціаноз і судоми являють собою
термінальні прояви хвороби. Хворі, які
пережили критичний період хвороби (період розпалу), швидко починають
одужувати. Рецидивів хвороби не буває. Геморагічна лихоманка денге частіше
спостерігається у дітей. Летальність при
цій формі близько 5%.
Ускладнення -
енцефаліт, менінгіт, психоз, поліневрит, пневмонія, паротит, отит.
Діагноз і
диференційний діагноз. При розпізнаванні
враховуються епідеміологічні передумови (перебування в ендемічної місцевості,
рівень захворюваності та ін.). В період
епідемічних спалахів клінічна діагностика не становить труднощів і грунтується
на характерних клінічних проявах (двохвильова лихоманка, висип, біль у м'язах,
біль у суглобах, лімфаденопатія).
Діагностика
геморагічної лихоманки денге грунтується на критеріях, розроблених ВООЗ. До них відносяться:
- лихоманка - гостре початок, висока, стійка,
тривалістю від 2 до 7 днів;
- геморагічні прояви, включаючи щонайменше
позитивну пробу джгута і будь-який з наступних критеріїв: петехії, пурпура,
екхімози, носові кровотечі, кровотечі з ясен, кривава блювота або мелена;
- збільшення печінки; тромбоцитопенія не більше 100x109 / л,
гемоконцентрації, підвищення гематокриту не менше ніж на 20%.
Критерії для
діагностики шокового синдрому денге - швидкий, слабкий пульс зі зменшенням
пульсового тиску (не більше 20 мм рт. Ст.), Гіпотензія, холодна, липка шкіра,
неспокій. Класифікація ВООЗ включає
описані раніше чотири ступені тяжкості.
При класичній лихоманці денге можуть виникати слабо виражені геморагічні
симптоми, що не відповідають критеріям ВООЗ для діагностики геморагічної
лихоманки денге. Ці випадки слід
розглядати як лихоманку денге з геморагічним синдромом, але не як геморагічну
лихоманку денге.
Лабораторно
діагноз підтверджують виділенням вірусу з крові (в перші 2-3 дні хвороби), а
також по наростанню титру антитіл в парних сироватках (РСК, РГГА, реакція
нейтралізації).
Диференціюють від
малярії, лихоманки чикунгунья, паппатачи, жовтої лихоманки, інших геморагічних
лихоманок, інфекційно-токсичного шоку при бактеріальних захворюваннях (сепсис,
менінгококцемія і ін.).
Крим-Ко́нго геморагі́чна гаря́чка
Крим-Ко́нго
геморагі́чна гаря́чка (англ. Crimean-Congo haemorrhagic[2] fever (CCHF), син.:
середньоазіатська, узбецька, болгарська геморагічна гарячка, карахалак, англ.
Central Asian haemorrhagic fever) — гостре арбовірусне, природно-осередкове, зоонозне
захворювання, яку переносять іксодові кліщі та рідше мокреці. Вона проявляється
гострим початком, двохвильовою гарячкою, виразною інтоксикацією й
тромбогеморагічним синдромом / синдромом дисемінованого внутрішньосудинного
згортання (ДВЗ-синдром). Захворювання відносять до групи арбовірусних хвороб.
Етіологія
Збудник
Крим-Конго геморагічної гарячки — Crimean-Congo hemorrhagic fever virus
(Haemorragogenes chumakovi), вірус, що містить РНК і належить до родини
Bunyaviridae. Локалізується переважно в цитоплазмі, малостійкий у навколишньому
середовищі, при кип'ятінні інактивується моментально, чутливий до етеру,
хлороформу, дезрозчинів. Ліофілізована культура зберігається понад два роки.
Найбільш чутливі до вірусу клітини нирок ембріона свиней, сирійських хом'яків,
мавп. Дорослі лабораторні тварини (пацюки, миші) не захворюють на Крим-Конго
геморагічну гарячку, але переносять безсимптомну інфекцію.
Епідеміологічні
особливості
Джерело інфекції
Основним
переносником і резервуаром інфекції є іксодові кліщі, переважно з роду
Hyalomma, рідше — мокреці Culicoides, чим і обумовлене формування ендемічних
вогнищ. Кліщі здатні до трансоваріальної передачі вірусу. Резервуаром вірусу
також є невеликі дикі ссавці — лісова миша, малий ховрах, заєць-русак, вухатий
їжачок, птахи (зокрема, граки), свійські рогаті тварини — корови, вівці, кози.
Механізм і
фактори передачі
Механізм передачі
вірусу — трансмісивний, через укус кліща або мокрецю. Не виключається
можливість повітряно-пилової передачі, але як варіанта контактного механізму.
Зараження можливе в лабораторних і внутрішньолікарняних умовах, а також — при
контакті з мертвою твариною. З зараженим пилом через повітря, з кров'ю
зараженою людини віруси здатні потрапляти в організм особи через мікротравми.
Кліщі зберігають вірус довічно, людина заразна у період гарячки.
Сприйнятливий
контингент та імунітет
Частіше хворіють
особи, що зайняті в сільському господарстві, віком 20-60 років (80 % випадків).
Сезонність — з травня по вересень в Україні, визначається періодами найбільшої
активності кліщів і сільськогосподарських робіт. Сприйнятливість людей висока,
після перенесеного захворювання зазвичай формується стійкий імунітет.
Патогенез
Вірус проникає
через шкіру з укусом кліща або внаслідок дрібних травм при контакті з кров'ю
хворих людей (при внутрішньолікарняному зараженні). На місці воріт інфекції
значних змін не спостерігають. Вірус проникає в кров і накопичується в клітинах
системи макрофагальних фагоцитів, відбувається його розмноження з наступною
масивною вірусемією. Вірус має вазотропну дію, а також пошкоджує гіпоталамічну
ділянку головного мозку і кору надниркових залоз. При вторинній, більш масивній
вірусемії з'являються ознаки загальної інтоксикації, ураження ендотелію судин і
розвивається різної виразності ДВЗ-синдром. Важливу роль у патогенезі
Крим-Конго геморагічної гарячки відіграють імунні комплекси. Багато питань
патогенезу цієї хвороби на цей час залишаються невивченими та не проясненими.
Патологоанатомічні
зміни характеризуються геморагічними проявами різної інтенсивності: у шкірі —
крововиливи, у печінці — підвищене кровонаповнення, набряк, еозинофільні
некрози (тільця Каунсілмена), у серці — дистрофічні зміни, крововиливи в
епікард/вісцеральний перикард, перикард, ендокард, у травній системі — множинні
геморагії в слизові оболонки, нерідко наявність крові в просвіті шлунку, кишок,
однак запальні зміни відсутні. В легенях — крововиливи і набряк, у нирках та
надниркових залозах — крововиливи, зерниста дистрофія, у головному мозку —
набряк, мозкові оболони гіперемовані, крововиливи діаметром 1-1,5 см з
руйнуванням мозкової речовини.
Клінічні прояви
Класифікація
Загальноприйнята
клінічна класифікація хвороби не розроблена, згідно МКХ−10 виділяють
«Крим-Конго геморагічну гарячку» А98.0. Необхідно оцінювати ступінь тяжкості
захворювання (легкий, середньотяжкий, тяжкий). Тяжкість стану оцінюється за
ступенем виразності загальнотоксичного, геморагічного синдромів і характеру
ураження органів й систем протягом усього періоду хвороби. У клінічному
перебігу виділяють:
початковий
(догеморагічний) період;
геморагічний;
період
реконвалесценції.
Початковий період
Інкубаційний
період становить 1-14 днів (у середньому 2-7 днів). Продроми немає. Хвороба
починається раптово. Хворі можуть вказати навіть точну годину появи клінічних
проявів. У початковому періоді розвиваються загальнотоксичні прояви.
Відбувається швидке підвищення температури до 39-41ºС, іноді з виразним
ознобом. Сильний головний біль, біль у суглобах, м'язах, попереку, ломота в усьому
тілі. Можливе здуття живота, діарея, блювання, не пов'язане з прийомом їжі,
біль у животі. Рідкі прояви — запаморочення, порушення свідомості, виражений
м'язовий біль, запалення верхніх дихальних шляхів. При огляді відзначають
гіперемію обличчя, шиї, ротоглотки, верхнього відділу грудної клітки; ін'єкцію
кровоносних судин склер і кон'юнктив, сухість у роті, нерідко позитивне
(болісне) постукування по спині у попереку. З боку серцево-судинної системи —
відносна брадикардія, гіпотонія, глухість серцевих тонів.
Початковий період
триває від 1 до 7 днів (у середньому 3-4 дні), потім температура тіла
знижується до субфебрильної на 1-2 дні, у цьому періоді й починається
геморагічний синдром з наступним підвищенням знову температури тіла до високих
цифр. Така «двохвильова» температурна крива — характерна ознака Крим-Конго
геморагічної гарячки. У легких та середньотяжких випадках — гарячка частіше без
другої хвилі.
Геморагічний
період
Відповідає
періоду розпалу захворювання, починається з 3-7 дня хвороби й триває від 1 до
10 днів. Виразність ДВЗ-синдрому визначає тяжкість й прогноз хвороби. При цьому
відзначається ряд клінічних симптомів. Висип на шкірі спочатку петехіальний, у
цей час з'являється висип (енантема) на слизових оболонках ротоглотки, потім
з'являється геморагічний висип на шкірі й слизових, гематоми в місцях ін'єкцій,
кровотечі різної локалізації (прогностично несприятливою ознакою є
шлунково-кишкова кровотеча, макрогематурія). Тривалість кровотеч 1-10 днів.
Гіперемія обличчя змінюється блідістю, саме обличчя одутле, губи ціанотичні, є
акроціаноз. У цей період характерний біль в животі, блювання, діарея, збільшена
й болісна печінка, болісне колотіння у попереці, у деяких випадках — олігурія,
навіть анурія. Брадикардія змінюється тахікардією (що вказує на тяжкий
перебіг), іноді з аритмією, тони серця глухі, артеріальний тиск знижений. У
10-25 % випадків — менінгеальні симптоми, можливе марення; нерідко змінюється
поведінка хворого — він стає сонливим, хоча така розслабленість нетривала й
часто протягом доби змінюється на неспокійність і агресивність.
Петехіальний
висип на кінцівках
Реконвалесценція
Нормалізація
температури тіла й припинення кровотеч характеризує перехід до періоду
видужання (реконвалесценції). Тривалий час зберігається астенізація (до 1-3
місяців). У окремих хворих можуть бути легкі форми хвороби, що перебігають без
виразного тромбогеморагічного синдрому, але ці форми, як правило, залишаються
не виявленими. Пульс тривало залишається лабільним, є гіпотонія, астенія. Після
видужання можуть залишатися алопеція й моно- або поліневрити.
Ускладнення
Найбільш тяжкі
ускладнення розвиваються в розпал хвороби й пов'язані зі станами, що загрожують
життю хворого:
масивна
кровотеча,
гіповолемія,
набряк-набухання
головного мозку,
набряк легень,
синдром
Вотергауза — Фредеріксена (гостра надниркова недостатність),
гостра печінкова
недостатність,
ниркова
недостатність,
тромбофлебіти.
Відносно рідше й
пізніше можуть виникнути ускладнення, пов'язані з приєднанням вторинної
інфекції — фокальна пневмонія, отит, сепсис. Прогноз серйозний. Летальність
досить висока, смерть наступає зазвичай на 2-му тижні хвороби.
Діагностика
Клінічна
діагностика
Важливими
клінічно-епідеміологічними критеріями при постановці діагнозу є епідеміологічні
передумови (перебування в ендемічних регіонах, укуси кліщів, сезон, рівень
захворюваності тощо) і характерні клінічні симптоми: гострий початок, рання
інтоксикація й різко виражений ДВЗ-синдром, двохвильова температурна крива,
лейкопенія, анемія, тощо.
Загальна
лабораторна діагностика
При лабораторному
дослідженні крові з перших днів хвороби виявляють різку лейкопенію, нейтропенію
із зсувом до юних форм, мієлобластів, тромбоцитопенію, анеозинофілію, гіпохромну
анемію, помірне збільшення ШОЕ. Високий показник гематокриту може свідчити про
несприятливий прогноз, а лейкоцитоз — про бактеріальні ускладнення. У сечі —
протеїнурія, мікро- і макрогематурія. За наявності виразних загальномозкових,
менінгеальних симптомів у спинномозковому лікворі можна виявити свіжі й змінені
еритроцити. Біохімічні показники характеризуються помірним підвищенням
активності амінотрансфераз (АлАТ й АсАТ), вмісту білірубіна (за рахунок
непрямої його фракції), тоді як збільшення прямого білірубіна — несприятлива
ознака. Відзначають дуже високий вміст фібриногену, продуктів його деградації.
У тяжких випадках — помірне підвищення рівня сечовини, залишкового азоту,
креатиніну.
Специфічна
лабораторна діагностика
Важлива й надійна
складова підтвердження клінічного діагнозу, але в практичній роботі
використовують її рідко. Виділення вірусу з крові можливе в перші 2-3 дні
захворювання, проводиться в спеціалізованих лабораторіях шляхом зараження
піддослідних тварин або на культурі тканини. Для специфічної діагностики
використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), РНІФ. Серологічні реакції
мають більш ретроспективне значення, тому що антитіла з'являються відносно
пізно: здійснюють реакцію зв'язування комплементу (РЗК), реакцію нейтралізації
(РН) і оцінюють їх в динаміці зростання.
Лікування
Загальні заходи
При лікуванні
необхідна ізоляція хворого з дотриманням правил, спрямованих на захист
персоналу від зараження кров'ю хворого, на знищення переносників. У випадку
наявності ДВЗ-синдрому — лікування в реанімаційному відділенні. Дотримуються
обережного транспортування й повного фізичного спокою до закінчення періоду
геморагічних проявів. Введення лікарських засобів роблять внутрішньовенно
(в/в).
Етіотропна
терапія
Ефективного
етіотропного лікування немає. На ранніх стадіях хвороби можливе застосування
рибавірину (2 г на добу, курс — 3-5 днів). Був отриманий позитивний ефект при
в/в введенні імунної плазми крові (150—200 мл), сироватки (60-100 мл) з крові
реконвалесцентів, гіперімунного гамма-глобуліну (гетерогенного) — всі ці засоби
застосовують за життєвими показниками.
Патогенетичне
лікування
Як і при всіх
геморагічних гарячках, важливого значення набуває патогенетична терапія.
Проводять інтенсивну дезінтоксикацію, при цьому необхідно уважно стежити за
станом водного балансу, при необхідності (загроза набряку легень) вводять
сечогінні засоби, глюкокортикостероїди (ГКС). Одночасно застосовують
гемостатичні препарати (5 % амінокапронова кислота, фібриноген, хлорид кальцію,
етамзилат) при постійному контролі стану кровозгортання. За наявності
геморагічного синдрому — переливання крові (краще так званої свіжоцитратної),
плазми, а також еритроцитарної та/або тромбоцитарної маси. Застосовують
десенсибілізуючі, серцево-судинні засоби, препарати, які зміцнюють судинну
стінку, при розвитку набряку легень або бактеріального ускладнення —
антибіотики.
Профілактика
Загальна
профілактика
Полягає в
проведенні заходів щодо боротьби з кліщами й захисту від них людей. Потрібна
своєчасна госпіталізація й ізоляція хворих. У стаціонарах і лабораторіях
необхідно попередити зараження від хворих та їх біологічного матеріалу.
Запобіжного заходу повинні дотримуватися на всіх етапах обстеження хворого,
взяття матеріалу, при проведенні лабораторних досліджень тощо. У вогнищах
проводять заключну дезінфекцію.
Геморагічна гарячка з нирковим синдромом
Геморагічна
гарячка з нирковим синдромом (основні синоніми: геморагічний нефрозонефрит,
далекосхідна геморагічна гарячка, корейська геморагічна гарячка, епідемічна
нефропатія) — гостра вірусна природно-осередкова хвороба, що характеризується
гарячкою, загальною інтоксикацією, своєрідним ураженням нирок, розвитком
гострої ниркової недостатності та тромбогеморагічного синдрому.
Актуальність
Хвороба нині
реєструється на Далекому Сході (Японія, Корейський півострів, Китай,
далекосхідна Росія), Північній Азії (Уральські та Сибірські регіони Росії),
Східній та Північній Європі (Росія до Уралу, Білорусь, Україна, країни
Прибалтики, Фінляндія, Швеція, Норвегія, Данія, Бельгія, Франція), Балканському
регіоні, США. У Китаї щорічно з 2015 року реєструють до 250 тисяч випадків цієї
хвороби. Серед усіх країн Китай є найбільш постраждалим від цієї хвороби, на
нього припадає понад 90 % від загальної кількості випадків в усьому світі.
Упродовж 1950—2014 років у Китаї було зареєстровано 1625002 випадків та 46 968 смертей,
із летальністю 2,89 %. Тяжкість перебігу хвороби в Європі та Азії змінюється в
широких межах (від легких до тяжких форм), що пов'язано з неоднорідністю
популяції вірусів та їхніми різними патогенними властивостями. Летальність
досягає 15 %, переважно при ураженнях, які спричинює хантавірус Hantaan. У
північній Європі, в основному в Швеції та Фінляндії, рівень летальності
становить 0,1–1 %. В Україні подібні захворювання трапляються практично по всій
природній території, але найбільша кількість припадає на північно- та
південно-східні райони. Реєструються як спорадичні випадки з переважно
доброякісним перебігом, але, ймовірно, реальна захворюваність значно вище і не
враховується офіційною статистикою в зв'язку з тим, що лабораторії недостатньо
забезпечені діагностичними тест-системами, через що верифікація діагнозу в ряді
випадків неможлива.
Історичні
відомості
У 1913—1941 роках
геморагічна гарячка з змінами нирок у вигляді поодиноких випадків та невеликих
спалахів була описана російськими лікарями. У 1941 році О. В. Чурілов вперше
виділив це захворювання в самостійну нозологічну форму під назвою «геморагічний
нефрозонефрит». Випадки цієї хвороби спостерігалися під час 2-ї світової війни
на Карельському фронті. Але хвороба привернула увагу світової медичної
спільноти під час Корейської війни 1950—1953 років, коли велика кількість
американських та корейських солдат перехворіла на геморагічну гарячку з
нирковим синдромом з 10 % летальності. Але лише в 1976 році корейському
науковцю Х.-В. Лі разом з американським вірусологом Карлом Джонсоном вдалося
виділити з легенів гризуна вірус Hantaan (за назвою річки Хантаан, що протікає
по території Корейського півострова) та довести, що саме цей вірус є
відповідальним за виникнення геморагічної гарячки зі специфічним ураженням
нирок.
Етіологія
Наразі збудники
хвороби відносяться до родини Bunyaviridae і виділені в окремий рід, який
включає 23 види вірусів. Для людини патогенними по цій хворобі вважають
азійські (корейська геморагічна гарячка) Hantaan
Вірус Хантаан
віднесено до тих біологічних агентів, які офіційно визнано чинниками
біологічної зброї.
Епідеміологічні особливості
Джерела інфекції
Джерелами
геморагічної гарячки з нирковим синдромом є різні дикі мишоподібні гризуні,
зрідка щури. Віруси, що спричинюють цю геморагічну гарячку, різні за своєю
вірулентністю.
В Україні
циркуляція збудників існує, але достеменних досліджень на всій території не
проведено. Є розрізнені дані, так на території Харківської області, у підтриманні
циркуляції вірусів беруть участь принаймні 9 видів дрібних ссавців, у тому
числі встановлено інфікованість таких видів, як нориця руда, миша хатня, мишак
лісовий, мишак жовтогрудий, мідиця звичайна тощо. Найвищою серед дрібних
ссавців є питома вага заражених особин нориці рудої (Myodes glareolus), яка
становить 67,0 %, тобто дві третини всіх особин[5].
Механізм і фактори передачі
Зараження людини
відбувається контактним механізмом, повітряно-пиловим шляхом, при вдиханні
сухих випорожнень інфікованих гризунів, потраплянні їх на пошкоджену шкіру та
мікроураження слизових ока, носо- й ротоглотки, можливо — нижчих дихальних
шляхів. Передача вірусу можлива також при безпосередньому зіткненні з гризунами
(роботи з зоологічним матеріалом, укусу пацюків) або інфікованими об'єктами
довкілля (хмиз, солома, сіно тощо), що були заражені виділеннями мишоподібних
гризунів. Допускається можливість зараження людини при вживанні продуктів, які
не піддавалися термічній обробці (капуста, морква тощо) і були забруднені
гризунами. Передачі інфекції від людини до людини не зафіксовано.
Сприйнятливість,
сезонність та імунітет
Захворюваність
характеризується вираженою сезонністю. З січня по травень захворювань майже не
зустрічається, що пов'язане з різким скороченням чисельності мишоподібних
гризунів у зимовий час, їхнім мінімальним пересуванням. Наприкінці травня
захворюваність починає підвищуватися і досягає піку в червні-жовтні. Хворіють
частіше чоловіки (70-90 % хворих) в основному найбільш активного віку (від 16
до 50 років). Основними групами ризику вважаються лісогосподарські робітники,
лісоруби, лісники, жителі сільських лісових районів, дачники, пов'язані з
початком весняних робіт на дачних ділянках і в самих дачних будинках, тоді як
миші на час холодів заселяють порожні приміщення, забруднюючи їх. У дітей
хвороба часто перебігає сприятливо або, навіть, субклінічно. Після перенесеної
хвороби виникає тривалий імунітет, повторні випадки не описані. Існує
перехресний імунітет між різними видами хантавірусів.
Патогенез
Хвороба
вважається одним із типів синдрому системної запальної відповіді, а
патофізіологічні прояви гіпотензивної стадії нагадують такі при типовому
дистрибутивному шоці.
Найбільш характерні
виражені морфологічні зміни спостерігаються в нирках, що відповідають
геморагічному нефрозонефриту (тубулоінтерстиціальний нефрит). Нирки значно
збільшені в розмірах. Коркова речовина сильно вибухає над поверхнею розрізу,
сірого забарвлення, з невеликими крововиливами. Мозковий шар багряно-червоного
відтінку, з множинними крововиливами. Сечові канальці різко розширені, в
просвіті міститься велика кількість гіалінових і зернистих циліндрів.
Судинні порушення
легеневої тканини можуть стати причиною розвитку легеневого дистрес-синдрому і,
як наслідок, некардіального набряку легень. Порушення кровопостачання серця
можуть привести до міолізу волокон, субендокардіальних крововиливів. У
центральній нервовій системі найбільш чутливою до порушень є м'яка оболона мозку,
але можливий і розвиток набряку речовини мозку із зонами діапедезних
крововиливів.
Клінічні ознаки
Класифікація
Згідно з МКХ-10
виділяють «геморагічну гарячку з нирковим синдромом» А98.5, куди включають як
випадки тяжкої хвороби, яку спричинив вірус Хантаан, так і більш легкі випадки
епідемічної нефропатії, не відокремлюючи в цій класифікації їх одне від одного.
У клінічній класифікації виділяють форми за ступенем тяжкості: легкі,
середньотяжкі та тяжкі. В основі поділу на ступені тяжкості виразність ГНН та
геморагічного синдрому.
Інкубаційний
період триває від 7 до 46 днів. Клінічні ознаки характеризуються класичною
тріадою:
гарячка,
ДВЗ-синдром,
ГНН.
Упродовж хвороби зазвичай
виділяють наступні стадії (або періоди):
початкова,
гіпотензивна
(стадія ниркових і геморагічних проявів),
поліурична,
реконвалесценції.
Іноді окремі
стадії у деяких пацієнтів можуть виразно не відокремлюватися.
Хвороба
починається гостро — з ознобу швидкого підвищення температури до 39,5-40,5 °C,
на цій позначці температура зберігається упродовж 3-7 днів, після чого дещо
знижується. Основні скарги хворого — відчуття жару у всьому тілі, виснаження,
біль у м'язах живота та попереку. Обличчя і шия гіперемійовані та одутлі —
симптом каптура. З 3-5-го дня хвороби симптоми зростають, розвивається
геморагічний синдром. Порушення з боку нирок з'являються на 3-4 дні пізніше,
але іноді відмічається їхнє ураження раніше (на 2-4-й день хвороби). Добова
кількість сечі при цьому значно зменшується (олігурія) до тимчасового повного
припинення її виділення (анурія). У значної частини хворих розвивається
геморагічний синдром (петехіальний висип, крововиливи у склеру, носові кровотечі),
рідше спостерігається кров у сечі та ще рідше — кишкові кровотечі. Порушується
згортання крові, виникає внутрішньосудинне згортання крові у капілярах. При
європейському варіанті хвороби виражені прояви геморагічного синдрому
відмічаються не більш ніж у 17-20 % хворих.
Початкова стадія
продовжується від 1 до 3 днів і характеризується гострим початком, підвищенням
температури тіла до 38-40 °C, яке іноді супроводжується ознобом. З'являється
сильний головний біль, слабкість, сухість у роті, але ознак запалення верхніх
дихальних шляхів немає, погіршується сон. При огляді хворих виявляється
гіперемія шкіри обличчя, шиї, верхніх відділів грудей (симптом «капюшона»). що
пов'язують з дією вірусу на вегетативну судинну іннервацію. Слизова оболонка
ротоглотки гіперемована, на фоні завжди гіперемованих кон'юнктив іноді можна
відмітити геморагічний висип та крововиливи. У хворих може відбуватися
своєрідне порушення зору: миготіння «мушок» перед очима, розпливчастість
зображень, зниження гостроти зору, світлобоязнь. Деякі відзначають навіть зміну
забарвлення предметів, бачать їх ніби в червоному кольорі. З'являється
абдомінальний біль, невелика діарея, нудота, нечасте блювання. Можлива помірна
брадикардія, деяких хворих турбує тупий біль у попереку, позитивний симптом
постукування по попереку (симптом Пастернацького). Перевіряти його треба
обережно, тому що описані випадки розриву нирок через їх значний набряк після
такого діагностичного прийому.
Гіпотензивна
стадія розвивається тоді, коли рівень тромбоцитів у крові знижується,
з'являється тахікардія, відчутна артеріальна гіпотензія та гіпоксемія. Ця
стадія може тривати від декількох годин до 2 днів, іноді її немає. Олігурія
може починатися вже з 2-го дня хвороби в тяжких випадках, але частіше це
відбувається з 4-5-го дня. Гарячка залишається на рівні 38-40°С, може
знижуватися на 7-8-й день, проте зниження її не супроводжується покращенням
стану хворого, частіше він навіть погіршується. Найбільш типовим проявом
олігуричного періоду є наростання болю в попереку, якщо він з'явися ще в
початковому періоді, або його поява. Іноді біль настільки інтенсивний, що хворі
навіть не можуть лежати в ліжку. Відсутність поперекового болю пізніше 5-го дня
хвороби при виразності гарячки і симптомів інтоксикації дозволяє сумніватися в
діагнозі геморагічної гарячки з нирковим синдромом. Гостра ниркова
недостатність клінічно проявляється набряком обличчя, пастозністю. Олігурія у
тяжких випадках може доходити до анурії. У більшості хворих через 1-2 дні після
появи болю в попереку або виникає блювання до 6-8 разів на добу і більше, або
просто наростають ті розлади з боку травного тракту, що були на початковій
стадії хвороби. Крововиливи в очеревинну клітковину можуть стати причиною
значного посилення болю в животі і хибно-позитивних ознак гострого живота.
Гіпотензія змінюється на гіпертензію. Може збільшуватися печінка, але ознак
печінкової недостатності не буває. Як правило на 2-й день після настання ГНН
з'являються геморагічні ознаки. ДВЗ-синдром різної виразності розвивається лише
у половини хворих із тяжким перебігом хвороби. Перш за все, більш виразними
стають ознаки ураження судин, що проявляються спочатку у вигляді висипань
різного характеру. Частіше це петехії або дрібноточкові висипання, що
з'являються раніше всього в пахвових западинах і на шкірі бокової поверхні
грудної клітки. Петехії можуть групуватися у вигляді смуг. Дуже часто
відмічається підвищена ламкість судин, макрогематурія, синці в місцях ін'єкцій,
іноді кишкові кровотечі, носові кровотечі, крововиливи в склери, рідко можуть бути
домішки крові в блювотних масах і харкотинні. Не характерні кровотечі з ясен і
матки. Частота геморагічних проявів корелює з тяжкістю хвороби.
Поліурична стадія
наступає з 9-13-го дня хвороби. Припиняється блювання, поступово зникає біль у
попереку і животі, нормалізуються сон і апетит, збільшується добова кількість
сечі (до 3-5, іноді до 10-12 літрів за добу). У цей період треба ретельно
стежити за станом хворого, щоб не допустити значного зневоднення. Зберігається
слабкість, сухість в роті, поступово (з 20-25 дня) наступає стадія
реконвалесценції. Вона може тривати аж до 4-6 місяців. Концентраційна функція
нирок відновлюється роками.
Зазвичай тяжко
перебігають випадки ураження вірусами Hantaan, та Dobrava-Belgrade, однак й при
цьому можуть бути легкі випадки. Seoul спричинює переважно середньотяжкі
варіанти перебігу, хоча описані й тяжкі форми. А от при ураженні вірусами
Puumala та Saaremaa тяжких форм практично немає, хоча нетяжка ГНН
спостерігається.
Ускладнення
Бувають уремія,
розриви нирки, еклампсія, гостра судинна недостатність, набряк легенів,
вогнищеві пневмонії, енцефалопатія.
Діагностика
Діагноз
геморагічної гарячки з нирковим синдромом ґрунтується на комплексному
оцінюванні епідеміологічних, клінічних та лабораторних даних. Розпізнавання проводять
із урахуванням епідеміологічних даних: перебування в ендемічних осередках,
сезонність. Має значення гострий початок, поєднання гарячки, загальної
інтоксикації, змін зору, ураження нирок та геморагічного синдрому.
До розвитку
виражених ниркових синдромів диференціюють від епідемічного висипного тифу,
лептоспірозу. З появою геморагічних симптомів необхідно мати на увазі схожі з
нею захворювання — марсельської гарячки та Крим-Конго.
Загальноклінічні та інструментальні методи
У клінічному
аналізі крові відзначається тромбоцитопенія, помірний лейкоцитоз, збільшення
кількості плазматичних клітин, підвищення ШОЕ. У клінічному аналізі сечі значно
збільшується вміст білка нерідко до 60 г/л за добу (протеїнурія), на початку
олігуричної стадії може бути мікрогематурія, в осаді виявляють гіалінові,
зернисті, еритроцитарні циліндри, іноді з'являються характерні довгі грубі
«фібринні» циліндри Дунаєвського, а також вакуолізовані клітини ниркового
епітелію (клітини Дунаєвського).
Тоді ж у крові
зростає рівень залишкового азоту (азотемія), підвищується вміст сечовини,
креатиніну, зменшується кількість загального білка, виникає гіпонатріємія та
гіперкаліємія, помірно підвищується активність АлАТ та АсАТ. Найбільш вираженою
азотемія буває до 7—10-го дня хвороби. У цю стадію підвищується тривалість
кровотечі, тромбиновий час, активується частковий тромбопластиновий час. Можуть
з'являтися продукти деградації фібриногену. Нормалізація вмісту залишкового
азоту в крові наступає через 2-3 тижні.
При УЗД
виявляється значне збільшення розмірів нирок та потовщення паренхіми їх зі
зниження ехогенності і помітною деградацією її структури.
Специфічні методи
Вірусологічне
виділення вірусу в широкій практиці не проводиться. Виявити сліди вірусу в
крові можливо за допомогою імуногістохімічного дослідження (ІГХ) та ПЛР.
Підтвердити діагноз також можна виявленням антитіл класу IgM за допомогою ІФА
вже на ранніх стадіях хвороби або чотирикратного (і вище) наростання титрів у
РІАГА. Використовують метод колоїдного золота.
Лікування
Етіотропних
препаратів наразі немає. Є певні відомості про ефективність в окремих випадках
рибавірина. Рекомендують постільний режим 1 тиждень (при легкій формі) до 3-4
тижнів (при тяжких формах). При олігурії застосовується дієта з обмеженням натрію,
калію та рідини. У фазу поліурії рідина має втамовувати спрагу.
Проводять
корекцію водно-сольового балансу сбалансованими розчинами з зменшеною кількістю
калію (розчини Рінгера, Гартмана тощо). Призначають антигістамінні препарати,
зважуючи на алергічний характер уражень згідно з патогенезом. Для виведення
підвищеної кількості циркулюючих імунних комплексів показаний плазмаферез.
Коротким курсом вводять преднізолон з метою боротьби з алергічним характером
захворювання. Для боротьби з артеріальною гіпотензією застосовують допамін в/в
крапельно повільно, не перевищуючи дозу 20 мкг/кг/хвилину, щоб не спричинити
спазм судин нирок. У таких дозах допамін не впливає на нирковий кровоток.
За наявності
анурії ще до появи виразного геморагічного синдрому якнайшвидше проводиться
екстракорпоральний метод лікування — гемодіаліз, особливо при клінічно значущій
гіперкаліємії. При тяжкому перебігу показане пропорційне лікування колоїдними
розчинами (1:2 відносно кристалоїдних розчинів). Зазвичай в/в вводиться альбумін.
Антигіпертензивні та вазоактивні препарати, колоїди, сечогінні засоби можуть
бути доцільними для контролю артеріальної гіпертензії, що часта у олігуричну
стадію, для лікування гіповолемічного шоку, або щоб спонукати діурез,
відповідно. Для боротьби з гіпертензією рекомендують атенолол чи каптоприл у
звичайних терапевтичних дозуваннях. Петльові діуретики збільшують виведення
води, у свою чергу, гальмують виведення натрію і хлору у висхідному петлі Генле
і дистальних ниркових канальцях. Для зменшення набряків, боротьбі з затримкою
рідини у олігурічну стадію, з набряком легенів застосовується фуросемід або
торасемід в/в кожні 6-8 годин по 0,02-0,04 г до появи виразного діурезу. Якщо
протягом доби діурез при таких дозах діуретиків не встановлюється, негайно слід
проводити гемодіаліз.
Через загрозу
виникнення шлунково-кишкових кровотеч призначаються блокатори H2-гістамінових
рецепторів або інгібітори протонного насосу. При наростаючому геморагічному
синдромі застосовують інгібітор протеолізу контрикал внутрішньовенно по 50
000—100 000 ОД до 3-х днів. При кровотечах вводять еритроцитарну масу,
свіжоморожену плазму, кріопреципітат тощо. При великих втратах рідини на
поліуричній стадії потрібне їх адекватне відшкодування. Призначають
антигістамінні препарати. При розвитку ДВЗ-синдрому у тромботичну фазу, але за
відсутності кровотечі, доцільне в/в введення гепарину (крапельно з 20 %
розчинами глюкози) в дозі від 10 000 до 60 000 ОД/добу під контролем стану
згортальної системи крові.
Профілактика
Специфічна
профілактика до кінця не розроблена, хоча існують деякі вакцини проти вірусу
Hantaan. Неспецифічна профілактика зводиться до знищення гризунів в осередках
хвороби і до захисту людей від контакту з гризунами або предметами,
забрудненими їх виділеннями. У населених пунктах, розташованих біля лісу,
необхідно зберігати продукти на складах, захищених від гризунів. Територію
поблизу житла слід звільняти від чагарників, бур'янів. При розміщенні в літніх
таборах, туристичних базах слід вибирати місця, не заселені гризунами. Сміттєві
ями в цих випадках розміщують не менше, ніж на 100 метрів від наметів.
Висипний тиф
Висипний тиф – гостра інфекційна хвороба людини з групи
кров'яних інфекцій, яка спричиняється рикетсіями Провацека (мал. 1) та
супроводжується ураженням судинної і нервової систем, явищами інтоксикації,
екзантемою.
Епідеміологія. Джерелом збудника є хворі на висипний тиф
і хворобу Брілла. Хвора людина заразна протягом останніх 2 днів інкубаційного
періоду, весь гарячковий період і 2-3 дні після зниження температури.
Максимальна заразливість припадає на 1-й тиждень захворювання. Механізм
передачі інфекції трансмісивний. Зараження відбувається через одежну вошу,
рідше – через головну, які стають заразними на 5-6-ту добу після годування на
хворому і здатні передавати захворювання протягом усього подальшого життя (до
30 діб) (мал. 2, 3). Людина заражується при втиранні фекалій зараженої воші у
сверблячу ранку, утворену укусом комахи. Зараження може також відбутись у
випадку попадання рикетсій на кон'юнктиву очей.
Характерне підвищення захворюваності у зимово-весняний
період. Заразитися можна при відвідуванні лазні, перукарні, в транспорті.
Рівень захворюваності залежить від поширення педикульозу і підвищується при
погіршанні санітарно-гігієнічного стану населення. Сприйнятливість людини до
інфекції поголовна. Епідемічні спалахи висипного тифу на території України мали
місце в роки 2-ї світової війни, зараз ця хвороба не виявляється.
Хвороба Брілла є різновидністю висипного тифу. Її
розглядають як віддалений рецидив інфекції, що тривалий час перебувала в
латентному стані.
Для неї характерні спорадичність захворювань за
відсутності вошивості та джерела інфекції. Хворіють особи похилого і старечого
віку, які в минулому перенесли висипний тиф. Спорадичні захворювання
реєструється переважно у великих містах, сезонності немає.
В Україні проживає значне число осіб (переважно похилого
і старечого віку), які в минулому перенесли висипний тиф, а на даний час
зберігають тривалу персистенцію рикетсій. У 80-90-х роках минулого століття
спостерігалось значне розповсюдження серед населення педикульозу, що
зберігається досі. У зв’язку з цим існує потенційна загроза появи захворювань
на висипний тиф. Групу ризику перш за все становлять хворі психіатричного
профілю, які не можуть самостійно підтримувати особисту гігієну на відповідному
рівні, а також безпритульні.
Клініка. Інкубаційний період триває 6-25 діб, в
середньому 2 тиж. До основних симптомів хвороби належать гарячка і висипка.
Типовий гострий початок з підвищення температури тіла, яка досягає через 1-3
доби 39-40 °С (мал. 4). На 3-4-й день хвороби може спостерігатися короткочасне
значне зниження температури. Гарячковий період триває 10-12 (до 17) днів.
Нормалізація температури проходить укороченим лізисом, рідше – кризою. Одужання
настає повільно.
У перші дні хвороби характерні скарги на різкий біль у
голові, розбитість, безсоння, наростання загальної слабкості. Хворий говіркий,
збуджений. У тяжких випадках можуть спостерігатися потьмарення свідомості,
марення зі слуховими і зоровими галюцинаціями. Привертають увагу гіперемія
обличчя (мал. 5), ін'єкція судин склер («кролячі очі»). Нерідко виникають
петехії на перехідній складці кон'юнктиви (плями Зорохович–Кіарі), слизовій
оболонці м'якого піднебіння (енантема Розенберга). Язик тремтить при
висовуванні, ніби «спотикається» до нижніх зубів (симптом Говорова–Годельє).
Шкіра гаряча, суха, часто виявляється білий дермографізм.
Висипнотифозна екзантема має такі особливості: 1) виникає
одномоментно на 4-5-й день хвороби; 2) має розеольозно-петехіальний характер;
3) локалізується переважно на бокових поверхнях тулуба і згинальних поверхнях
кінцівок; 4) може захоплювати долоні і стопи, але ніколи не буває на обличчі;
5) рясна; 6) зникає з падінням температури; 7) ніколи не підсипає. Розеоли
зберігаються до 6 днів, петехії – до 12, залишаючи після себе незначну
пігментацію і слабке лущення. Підвищену ламкість капілярів можна встановити за
допомогою симптомів щипка і джгута.
Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, інколи
аритмічний. Артеріальний тиск низький. Границі серця розширені, тони глухі,
систолічний шум на верхівці (висипнотифозний міокардит). Інколи розвивається
колапс.
Дихання часте, можуть спостерігатись явища бронхіту або
пневмонії. Живіт здутий. З 3-4-го дня хвороби помірно збільшуються печінка і
селезінка, вони м'якої консистенції. Випорожнення затримуються, діурез
зменшений. З 9-10-го дня температура тіла знижується, поступово зникають явища
інтоксикації й наступає одужання.
У разі тяжкого перебігу висипного тифу можуть з'являтись
менінгеальні симптоми (ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга,
Брудзинського), енцефалітні і бульбарні явища (утруднене ковтання, бідність
міміки і мови, тремор рук, клонус стоп, порушення ритму дихання).
Найчастіші ускладнення – колапс, пневмонія, гнійний отит,
паротит, тромбофлебіт, тромбоемболія, гангрена дистальних відділів кінцівок,
пролежні, флегмона підшкірної клітковини.
При спорадичних захворюваннях (хворобі Брілла)
спостерігається переважно легкий перебіг тифу, зростає частота атипових і
абортивних форм, перебіг яких характеризується вкороченим гарячковим періодом.
Температура тіла не вища за 38-38,5 °С. Гарячка постійного чи ремітуючого
характеру, супроводжується мерзлякуватістю. Висипка розеольозна або відсутня.
Ускладнення виникають рідко.
Діагностика. Основне значення в розпізнаванні висипного
тифу мають клініко-епідеміологічні дані. До появи висипки і за її відсутності
діагноз встановити важко. Необхідно враховувати гострий початок хвороби, високу
гарячку, раннє ураження нервової системи, загальний вигляд хворого і зміни
внутрішніх органів. За поширення інфекції нерідко вдається встановити джерело
збудника і педикульоз.
У розпалі хвороби в аналізі крові виявляють помірний
нейтрофільний лейкоцитоз, ан- чи гіпоеозинофілію, лімфопенію, збільшення ШОЕ. У
сечі – білок, поодинокі гіалінові та зернисті циліндри, невелика кількість
еритроцитів, лейкоцитів.
Серологічна діагностика можлива з 5-7-го дня хвороби.
Високочутливими є реакція аглютинації рикетсій Провацека (позитивна в титрі
1:160 і вище, а при постановці крапельним способом Мосінга – 1:40), РНГА
(1:1000), РЗК (1:160). Використовують також непряму реакцію імунофлюоресценції,
яка дає змогу відрізнити антитіла (IgM), які з’являються у зв’язку з наявним
захворюванням, від антитіл (IgG), які циркулюють у крові після перенесеного в
минулому висипного тифу. Найраніше (на 3-4-й день захворювання) виявляються
гемаглютиніни в РНГА. В осіб, які перехворіли, низький титр РЗК (1:10 і вище)
може зберігатись роками. Серологічні реакції повторюють у динаміці через 5-7
днів, враховується наростання титру антитіл.
Диференційний діагноз. У початковий період висипний тиф
діагностується нерідко як грип. Необхідно диференціювати також з неспецифічними
бронхопневмоніями, менінгококовим менінгітом, геморагічними гарячками, черевним
тифом і паратифами А та В, трихінельозом, медикаментозною хворобою,
багатоформною ексудативною еритемою, кором.
Лікування. Хворі з підозрою на висипний тиф підлягають
госпіталізації і лікуванню в інфекційному стаціонарі. Призначають антибіотики
(тетрациклін, метациклін, доксициклін, вібраміцин, менш ефективні левоміцетин,
еритроміцин), дезінтоксикаційні, при збудженні – заспокійливі засоби (аміназин,
фенобарбітал, натрію оксибутират, седуксен), при розладах кровообігу –
кордіамін, кофеїн-бензоат натрію, сульфокамфокаїн, серцеві глікозиди, при
явищах менінгізму – дегідратацію (лазикс, маніт), вітаміни. При тяжкому і дуже
тяжкому перебігу застосовують глюкокортикостероїди, антикоагулянти гепаринової
чи дикумаринової дії. Хворого виписують із стаціонару за умови повного
клінічного одужання, але не раніше як на 12-й день нормальної температури.
Диспансеризацію проводять згідно з клінічними показаннями
(несприятливі залишкові явища, ускладнення).
Профілактика та заходи в осередку. Важливе значення в
запобіганні захворюванню мають виявлення і ліквідація вошивості серед
населення, проведення дезінсекції, санітарна обробка людей в епідемічному
осередку
При зверненні хворих з гарячкою за медичною допомогою або
активному виявленні їх слід вести щоденне спостереження з термометрією і
оглядом на педикульоз. Не пізніше 5-го дня від початку хвороби хворі мають бути
проконсультовані лікарем КІЗу. Про кожен випадок підозри щодо висипного тифу чи
хвороби Брілла сповіщають санепідемстанцію з поданням термінового повідомлення.
Хворі з гарячкою і підозрою на висипний тиф або з
невстановленим до 4-го дня хвороби діагнозом підлягають негайній госпіталізації
в інфекційне відділення. Якщо попередній діагноз не виключає висипний тиф
(грип, пневмонія тощо) і гарячка продовжується понад 5 днів, здійснюють
обов'язкове дворазове серологічне обстеження з інтервалом 3-5 днів. З метою
активного виявлення хворих з гарячкою за несприятливої епідемічної ситуації
залучають санітарний актив.
Хворого госпіталізують санітарним транспортом у тому
одязі і білизні, в яких він був удома. Санітарний транспорт після цього
підлягає дезінфекційній обробці.
До числа контактних осіб при висипному тифі належать:
члени сім'ї хворого і всі інші особи, які проживають з ним; ті, хто відвідував
хворого в останні 2 дні до захворювання і в період хвороби до госпіталізації;
ті, хто спілкувались з хворим за місцем роботи, навчання, в дитячому закладі.
За контактними особами встановлюють спостереження
протягом 51 дня (максимальний інкубаційний період + тривалість життя зараженої
воші), при хворобі Брілла – 25 днів зі щоденною термометрією. Вони підлягають
обов'язковому огляду на педикульоз. Якщо його виявили або за наявності в
осередку осіб, які перенесли протягом останніх 3 міс. будь-які гарячкові
захворювання, проводять серологічне обстеження (реакція аглютинації рикетсій,
РЗК, РНГА). Якщо у контактних осіб підвищується температура тіла, їх
госпіталізують.
Хворого при вступі в стаціонар оглядають на педикульоз. У
разі виявлення вошей проводять санітарну обробку: стрижку волосся з наступним
його спалюванням, обробку волосяних покривів інсектицидними препаратами (0,15 %
водною емульсією карбофосу, 5 % метилацетофосом, 5 % рідким нейтральним милом
метилацетофосу, 0,25 % водною емульсією дикрезилу – експозиція 20 хв або 3 %
милом РХЦГ, порошком піретрум – експозиція 1-2 год). Знятий з хворого одяг
складають у мішок і обробляють одним із названих препаратів або 0,5 % розчином
хлорофосу з подальшою камерною дезінфекцією (пароформаліновий або пароповітряний
режим для вегетативних форм мікроорганізмів). Одночасно проводять дезінфекцію
білизни, одягу, постелі та інших м'яких речей контактних осіб.
Приміщення і побутові предмети зрошують 0,5 % розчином
хлорофосу, або 0,25 % водною емульсією дикрезилу з розрахунку 100 мл на 1 м2
поверхні, яка підлягає обробці, або обпилюють піретрумом, 10 % дустом дилеру, 1
% дустом неоніну з розрахунку 10-15 г на 1 м2. Після двогодинної експозиції
проводять провітрювання і вологе прибирання приміщень.
Важливим профілактичним заходом є виявлення і реєстрація
осіб з педикульозом при проведенні медичних оглядів в організованих колективах
(дитячі ясла і садки, школи-інтернати, літні табори, військові колективи тощо).
Специфічні щеплення роблять за епідпоказаннями. Суху
хімічну висипнотифозну вакцину вводять одноразово.
Коментарі
Дописати коментар